Pergunta clínica: Será a associação ticagrelor + ácido acetilsalicílico (AAS) superior a AAS em monoterapia na redução do risco de AVC subsequente ou morte em doentes com evento isquémico prévio?
Enquadramento: A terapêutica com antiagregantes demonstrou reduzir o risco de eventos isquémicos subsequentes a um primeiro evento. Num ensaio prévio, o ticagrelor não foi superior ao AAS na prevenção de eventos vasculares ou morte após AVC ou AIT. No entanto, a combinação dos dois fármacos não foi ainda bem estudada.
População: pacientes com 40 ou mais anos, com AVC (ligeiro-moderado, não cardioembólico, NIHSS≥5) ou AIT de alto risco prévios
Intervenção: ticagrelor + AAS durante 30 dias (ticagrelor: dose de carga de 180 mg, depois 90 mg 12/12h; AAS: dose de carga de 300-325 mg, depois 70-100 mg/dia)
Comparação: placebo + AAS durante 30 dias
Outcome: primário composto – AVC ou morte
Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, aleatorizado controlado por placebo (duplamente cego). Os pacientes foram aleatorizados nas primeiras 24h após o início dos sintomas, 1:1, para receberem tratamento durante 30 dias com ticagrelor+AAS ou apenas AAS. Foram excluídos doentes propostos para trombólise ou trombectomia. O outcome primário foi composto por AVC ou morte a 30 dias. Os outcomes secundários foram primeiro AVC isquémico subsequente e incapacidade a 30 dias. O outcome de segurança primário foi hemorragia grave.
Resultados: Foram recrutados 11073 doentes, dos quais 11016 foram aleatorizados (5523 para o grupo ticagrelor+AAS e 5493 para o grupo placebo+AAS). A idade média dos participantes foi de 65 anos, 39% eram do sexo feminino e 91% sofreu um AVC isquémico. O outcome primário, AVC subsequente ou morte a 30 dias, ocorreu com menor frequência no grupo ticagrelor+AAS do que naquele sob monoterapia com AAS (303 vs. 362; hazard ratio [HR] 0.83; 95% CI 0.71 – 0.96; P = .02). O AVC subsequente ocorreu com menos frequência no grupo ticagrelor+AAS (5.0% vs. 6.3%; HR 0.79; 0.68 – 0.93; P = .004). A incapacidade no final do período de tratamento foi semelhante nos 2 grupos. A hemorragia grave, embora rara, foi mais frequente no grupo medicado com a associação de antiagregantes.
Comentário: A associação de ticagrelor e aspirina poderá ser uma melhor opção na prevenção secundária de AVC isquémico do que a monoterapia com AAS, sem elevar de forma exponencial o risco de hemorragia (Number needed to treat (NNT) para prevenção de AVC ou morte=92; NNT para efeitos danosos=263). São necessários mais ensaios, mas podemos estar perante uma mudança de paradigma, particularmente nos doentes com AIT de alto risco. Não obstante, estes resultados deverão ser vistos com cautela nos doentes com AIT de baixo risco, que poderão representar a maioria e nos quais o risco hemorrágico pode superar o benefício. É importante realçar que todo o doente com AIT deve ser imediatamente medicado com AAS, a menos que haja contra-indicação.
Por Cláudia Filipa Costa Esteves Bessa, USF Lusitana