Pergunta clínica: Os doentes com carcinoma prostático localizado devem ser submetidos a prostatectomia radical ou a vigilância clínica? Quais são as consequências da cirurgia a longo prazo?
População: homens com carcinoma prostático localizado com idade inferior ou igual a 75 anos e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos
Intervenção: prostatectomia radical
Comparação: prostatectomia radical vs vigilância
Outcomes: mortalidade por qualquer causa e mortalidade específica por cancro da próstata
Enquadramento: Estudos prévios não identificaram diferenças na mortalidade entre homens submetidos a cirurgia por carcinoma prostático localizado e aqueles em que se optou por uma atitude expectante de vigilância clínica. Permanece alguma incerteza relativamente aos resultados a longo termo.
Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico prospetivo e randomizado. Critérios de inclusão: homens com carcinoma prostático localizado (T1T2NxM0), com 75 ou menos anos de idade e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos. Estes pacientes foram aleatoriamente distribuídos para prostatectomia radical ou vigilância. O ensaio decorreu entre novembro de 1994 e agosto de 2014. O marcador (outcome) primário em estudo foi a mortalidade por qualquer causa, sendo o marcador (outcome) secundário a mortalidade por cancro da próstata. Foram estudadas ainda a progressão da doença e a ocorrência de complicações como incontinência urinária e disfunção sexual.
Resultados: 731 homens incluídos no inicio do estudo. Durante o período de 19.5 anos de acompanhamento (mediana de 12.5 anos), faleceram 223 dos 364 homens alocados para cirurgia (61.3%) e 245 dos 367 alocados para vigilância (66.8%), traduzindo uma diminuição do risco absoluto de mortalidade por qualquer causa de 5.5 pontos percentuais. A morte por cancro da próstata ocorreu em 7.4% naqueles submetidos a cirurgia e em 11.4% daqueles mantidos em observação. Tanto a mortalidade global como a mortalidade específica por cancro prostático não foram significativamente inferiores nos homens submetidos a prostatectomia radical comparativamente com os mantidos em vigilância. A sobrevida média foi de 13.0 anos com a cirurgia e de 12.4 anos com vigilância. Quando foram analisados subgrupos de acordo com o valor do antigénio específico da Próstata (PSA) e de acordo com o grau histológico do tumor, a abordagem cirúrgica parece associar-se a menor mortalidade global em homens com PSA>10 µg/ml ou naqueles com tumores de risco histológico intermédio. Tratamento por progressão da doença foi menos frequente com a cirurgia que com a vigilância (40.9% versus 68.4%). Porém, a progressão foi maioritariamente local e assintomática. A necessidade de prescrição de terapêutica para incontinência urinária (17.3 VS 4.4%) e disfunção erétil (14.6 VS 5.4%) foi mais frequente nos homens submetidos a prostatectomia.
Conclusão: No carcinoma prostático localizado, a prostatectomia radical não se associa com diminuição da mortalidade global ou relacionada com o cancro da próstata comparativamente com uma atitude de vigilância e ao fim de 20 anos de acompanhamento. A cirurgia associou-se com aumento da incontinência urinária e disfunção sexual a longo termo, e com menor risco de progressão da doença com tratamento subsequente, sendo maioritariamente progressão local e assintomática/bioquímica.
Comentário: Este estudo demonstra que nos carcinomas prostáticos localizados, a prostatectomia radical não se associada com um benefício significativo da mortalidade global ou por cancro da próstata. Apesar da diferença relativa na mortalidade objetivada entre ambas as abordagens aparentar ser considerável (risco relativo), em termos de risco absoluto traduz-se por uma pequena diferença (inferiores a 6 pontos percentuais). Estes resultados são consistentes com os publicados em outros estudos, como o Scandinavian Prostate Cancer Group Study ou o Prostate Testing for Cancer and Treatment Trial. Referir ainda que embora apenas 9.4% dos homens em estudo tenham morrido devido ao carcinoma prostático, foram frequentes a ocorrência de disfunção erétil, disfunção sexual e incontinência urinária, sobretudo naqueles submetidos a prostatectomia radical. Esta investigação alerta para um eventual sobretratamento cirúrgico em homens com carcinoma prostático localizado.
Por Albino Martins, USF S. Lourenço