Pergunta clínica: Quão eficazes são os tratamentos para a hipotensão ortostática no idoso?

Enquadramento: A hipotensão ortostática é um problema que afecta cerca de 30% da população idosa e que frequentemente contribui para a ocorrência de quedas e episódios de síncope. As guidelines existentes sugerem uma ampla variedade de tratamentos, mas a evidência que sustenta tais recomendações é escassa.

Desenho do estudo: revisão sistemática da literatura existente. Os autores propuseram-se a determinar a eficácia de várias intervenções terapêuticas existentes (farmacológicas e não-farmacológicas). A pesquisa realizou-se em várias bases de dados e incluiu estudos aleatorizados controlados por placebo, publicados e não-publicados, tendo como principais outcomes a variação postural da pressão arterial e a mudança nos sintomas ortostáticos. Atendendo a que os estudos incluídos variavam amplamente nas populações estudadas, nos métodos utilizados e nos outcomes avaliados, não foi possível a realização de uma meta-análise, pelo que os resultados foram apresentados tendo por base achados qualitativos.

Resultados: Foram incluídos 36 estudos que avaliaram 21 intervenções terapêuticas diferentes. Os estudos tinham amostras pequenas (entre 6 e 162 doentes) e a qualidade global era fraca, com grande risco de enviesamento dos resultados. Apenas 3 estudos descreveram de forma adequada o processo de aleatorização, 12 foram mascarados e apenas 13 usaram de forma clara uma análise do tipo “intenção-de-tratar”. Apenas 22 dos estudos reportaram mudanças nos sintomas dos doentes; quer as meias de compressão, quer o cloreto de potássio, revelaram melhorar a sintomatologia. Os autores determinaram assim que as seguintes intervenções tiveram informação insuficiente em relação à melhoria dos sintomas: fludrocortisona, indometacina, terlipressina, clonidina, nitroglicerina, metilsulfato de amezínio, xamoterol e octreótido. Relativamente à pressão arterial, as intervenções que melhoraram de forma consistente os valores tensionais em ortostatismo foram as seguintes: meias de compressão, indometacina, oxilofrina, cloreto de potássio e ioimbina. A maioria dos estudos não reportaram os efeitos adversos das intervenções e os poucos que o fizeram apresentaram resultados conflituantes com outros estudos.

Comentário: Apesar de ser possível que vários tratamentos para a hipotensão ortostática no idoso tenham eficácia, os estudos existentes são habitualmente de pouca qualidade, com reduzido número de doentes e com resultados frequentemente conflituantes. A evidência é escassa, mas o cloreto de potássio e os meios de contenção elástica parecem ser as únicas intervenções capazes de melhorar os sintomas e a variação postural da pressão arterial. No entanto, seria interessante ter percebido qual o efeito destas e das outras intervenções sobre as quedas, outcome que não foi avaliado em qualquer um dos estudos. De ressalvar, que a avaliação de qualidade dos estudos, assim como a decisão para a sua inclusão na revisão, foram feitas de forma independente pelos autores, não se conhecendo qual o processo utilizado. Atendendo a todas estas questões, torna-se fundamental a realização de estudos adicionais: estudos aleatorizados e controlados, de melhor qualidade, e que permitam determinar com mais evidência qual a melhor actuação clínica nesta condição.