Pergunta clínica: A associação de um macrólido a um β-lactâmico reduz a mortalidade em doentes internados por pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?
Desenho do estudo: Estudo cohort. Os investigadores incluíram dados de hospitais no Reino Unido que incluíram: nº de doentes adultos internados com PAC; comorbilidades; características demográficas; gravidade (escala CURB65); antibioterapia; mortalidade e resultados clínicos. Apenas os pacientes que receberam um β-lactâmico ou a associação macrólido mais β-lactâmico foram incluídos nesta análise.
Resultados: Foram estudados 5 240 adultos hospitalizados com PAC. Daqueles que receberam apenas um β-lactâmico, os mais prescritos foram a amoxicilina / ácido clavulânico (43%) , amoxicilina ( 23%) , benzilpenicilina ( 18%) , tazobactam ( 13%) ou uma cefalosporina (4%). O macrólido foi quase sempre claritromicina e o β-lactâmico com a qual era combinado foi geralmente a amoxicilina ou benzilpenicilina. O “outcome” primário de mortalidade ao fim de 30 dias foi semelhante entre os grupos de tratamento para pacientes com pneumonia de baixa gravidade. No entanto, a mortalidade foi menor para aqueles que receberam a terapia combinada no grupo de gravidade moderada (22% vs 30%, odds ratio (OR) = 0,54 , intervalo de confiança (IC) 95%: 0,41-0,72) e naqueles com pneumonia grave (45% vs 51%; OR = 0,76; IC: 0,6 -0,96 ). Não houve diferença estatisticamente significativa no que diz respeito ao tempo de permanência no internamento, necessidade de ventilação mecânica e taxas de readmissão ao fim de 30 dias.
Comentário: Investigações que comparem a monoterapia com β-lactâmico com a associação são escassas na literatura, pelo que este trabalho é interessante na medida em que tenta (através de dados observacionais) determinar o melhor esquema terapêutico. Segundo a Comissão de Infecciologia Respiratória da Sociedade Portuguesa de Pneumologia a 1ª opção para doentes com PAC, sem factores modificadores e em ambulatório é um macrólido. Nos casos de internamento (em enfermaria) o esquema inicial deve ser β-lactâmico + macrólido ou fluoroquinolona. A norma nº 45/ 2011 da DGS intitulada “Antibioterapia na Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes” aborda apenas a gestão da PAC em ambulatório e recomenda como primeira linha o tratamento com amoxicilina, 500 mg, 8/8 horas. Em doentes com comorbilidades ou antibioterapia nos três meses anteriores, o esquema terapêutico deve incluir a amoxicilina, 1 g, 8/8 horas associada a um dos três seguintes azitromicina 500 mg por dia ou claritromicina 500 mg 12/12 horas ou doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas. De referir que este estudo teve algumas limitações, pois os doentes que receberam a terapia combinada eram mais jovens e tinham menos comorbilidades. Estas diferenças são importantes, pois constituem um viés nos resultados finais, reforçando a ideia que mais estudos são necessários nesta área.