Pergunta clínica: A punção lombar guiada por ecografia é mais bem sucedida do que o método tradicional baseado em referências anatómicas?
Enquadramento: As punções lombares são um procedimento comum, nomeadamente em emergência médica. No entanto, a taxa de falha do procedimento pode atingir os 50%. A ecografia pode ser um recurso que poderá contribuir para um maior sucesso da punção lombar.
Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. Realizada de acordo com as orientações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Pesquisa no PubMed, CINAHL, LILACS, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews e a Cochrane Central Register of Clinical trials. Foi consultada bibliografia de estudos relevantes bem como especialistas no assunto para ajudar a identificar outros estudos relevantes. Não houve restrições de idioma ou data. Critérios de inclusão: ensaios controlados aleatorizados comparando as taxas de sucesso das punções lombares assistidas por ecografia com punções lombares baseadas em referências anatómicas; ensaios em pacientes em idade adulta ou pediátrica. Foram excluídos relatos de casos, séries de casos, estudos retrospetivos, estudos não aleatorizados, estudos com cadáveres, estudos em não humanos, resumos de congressos. Dois investigadores avaliaram de forma independente os estudos quanto ao cumprimento dos critérios de elegibilidade e qualidade metodológica, utilizando uma ferramenta estandardizada para pontuação dos artigos. Os conflitos foram geridos por consenso com um terceiro investigador.
Resultados: De um total de 1054 artigos identificados, 12 cumpriam os critérios de inclusão (N= 957 doentes) e o risco global de viés foi baixo. As punções lombares guiadas por ecografia foram significativamente mais bem sucedidas do que as punções lombares baseadas em referências anatómicas para adultos e crianças (90,0% vs 81,4%; NNT = 11; IC95% 6 – 83). Não houve diferença significativa na taxa de sucesso entre os médicos internos e especialistas. Houve também significativamente menos punções lombares traumáticas guiadas por ecografia comparando com o método tradicional (10,7% vs 26,5%; número necessário para ecografia = 6; IC95% 3 – 19). Tanto o tempo para realizar punções lombares bem sucedidas quanto as escalas de avaliação da dor do paciente foram significativamente menores com o método guiado por ecografia.
Comentário: Esta revisão traz-nos informação relevante no que toca a um procedimento médico importante, mas com margem para otimização, quer no âmbito do sucesso diagnóstico do procedimento, quer na prevenção da iatrogenia com ele relacionada. Apesar de tudo, algumas limitações são apontadas a este estudo e devem motivar mais pesquisa, nomeadamente no que toca à moderada heterogeneidade estatística e clínica dos estudos analisados, à incerteza quanto às sondas de ecografia mais indicadas ou aos modelos de treino mais eficazes para capacitar os clínicos. Em todo o caso, este estudo abre a “janela” para o benefício da intervenção ecoguiada.
Artigo original: Acad Emerg Med
Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa