Pergunta clínica: Qual a precisão dos testes de rastreio de pré-diabetes? E qual eficácia de intervenções preventivas neste subgrupo da população?
Enquadramento: O termo “pré-diabetes” é globalmente utilizado para identificar pessoas com maior probabilidade de vir a desenvolver Diabetes Mellitus tipo 2. Apesar das várias definições existentes de acordo com diferentes Sociedades Médicas, é uma condição identificada por anomalia da glicemia em jejum, diminuição da tolerância à glicose ou aumento da HbA1c, sempre que os valores não atingem os critérios de diagnóstico de Diabetes Mellitus. Estudos que incluem intervenções na modificação do estilo de vida em pessoas pré-diabéticas têm vindo a demonstrar redução e/ou atraso na progressão para Diabetes Mellitus tipo 2.
Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Objectivo: Avaliar a precisão diagnóstica de testes de rastreio de pré-diabetes e a eficácia de certas intervenções (modificação do estilo de vida ou toma de metformina) na prevenção do desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 2 neste subgrupo de indivíduos. Pesquisa na MEDLINE, PreMedicine e EMBASE. Foram realizadas duas meta-análises: a primeira relativa à precisão dos testes de identificação de pré-diabetes e a segunda para avaliar o risco de progressão para Diabetes Mellitus tipo 2 após intervenção de modificação do estilo de vida ou tratamento com metformina (incluiu também uma revisão sistemática).Na avaliação da precisão dos testes de rastreio para identificação de pré-diabetes foram utilizados estudos que englobaram na medição laboratorial da glicemia em jejum, prova de tolerância oral à glicose e HBA1c. A glicemia capilar foi excluída pela baixa confiabilidade. Para avaliar a eficácia das intervenções preventivas, foram selecionados adultos incluídos num dos seguintes grupos: anomalia da glicemia em jejum, diminuição da tolerância à glicose, aumento de HBA1c e história de diabetes gestacional. Foram estudados dois tipos de intervenção: programas de modificação do estilo de vida e toma de metformina, comparativamente a um grupo controlo. Os outcomes considerados foram: alteração do peso corporal, do índice glicémico ou da incidência/progressão para Diabetes Mellitus 2.
Resultados: Foram encontrados 2874 estudos, dos quais 148 foram revistos na íntegra. Para análise final foram incluídos 49 artigos que diziam respeito a testes de rastreio de pré-diabetes e 50 artigos com estudos experimentais em pré-diabéticos com intervenções no estilo de vida. Para identificação de pré-diabetes, os resultados encontrados foram os seguintes: HbA1c apresentou uma sensibilidade média de 0.49 (intervalo de confiança de 95% 0.40 a 0.58) e especificidade de 0.79 (0.73 a 0.84), embora os estudos tenham utilizado valores de cut-off diferentes entre si; a glicemia em jejum apresentou uma sensibilidade média de 0.25 (0.19 a 0.32) e especificidade de 0.94 (0.92 a 0.96). As várias medidas de alterações da glicemia identificaram diferentes subpopulações (por exemplo: 47% das pessoas com valores de HbA1c alterados não apresentaram nenhuma outra anormalidade glicémica). As intervenções no estilo de vida foram associadas a uma redução do risco relativo de Diabetes Mellitus tipo 2 de 36% (28 a 43%) entre 6 meses a 6 anos, atenuando-se no período de follow-up em cerca de 20% (8 a 31%).
Conclusão: A precisão diagnóstica dos testes para detetar pré-diabetes em programas de rastreio é baixa. O exame mais comumente utilizado, valor de HbA1c, não é sensível nem específico. A glicemia em jejum é um teste específico mas não sensível. A baixa sensibilidade dos testes leva a um elevado número de resultados falsos negativos, correndo-se o risco de tranquilizar pessoas incorretamente. Dada a elevada imprecisão dos testes para identificar as pessoas com pré-diabetes, é provável que este rastreio não consiga reduzir a prevalência da diabetes. E este seria o objectivo principal de um rastreio deste tipo: identificar as pessoas antes de terem diabetes para se evitar que elas viessem a ter esta doença.
Comentário: Numa sociedade em que a prevalência de Diabetes Mellitus tipo 2 tem vindo a aumentar de forma global, a controvérsia continua a debruçar-se sobre as questões de quem está em risco e quais as intervenções preventivas a oferecer. Uma vez que a precisão dos testes de diagnóstico varia em função dos valores de referência definidos pelas várias sociedades médicas envolvidas nesta área, e que diferentes critérios condicionam estimativas diferentes da prevalência de pré-diabetes, a decisão dos candidatos para intervenções de prevenção através deste critério torna-se ambígua. Assim, deverá realçar-se a importância de atitudes de promoção de saúde na população em geral, nunca esquecendo o contexto e o risco particular de cada doente.
Por Inês Pintalhão, USF Garcia de Orta