Pergunta clínica: Em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), a terapia tripla num único inalador, contendo budesonida, glicopirrolato e fumarato de formoterol, reduz o risco de mortalidade por todas as causas e de eventos cardiopulmonares graves, em comparação com a mesma terapia administrada através de múltiplos inaladores?
Desenho do estudo: Trata-se de um estudo retrospetivo de efetividade comparativa (SKOPOS-MAZI). Foram incluídos indivíduos com DPOC, com idade igual ou superior a 40 anos. A coorte primária incluiu 22 638 doentes, dos quais 11 988 iniciaram a terapia tripla num único inalador e 10 650 iniciaram a terapia tripla em múltiplos inaladores. Os desfechos primário e secundário foram, respetivamente, o tempo até à morte por todas as causas e o tempo até ao primeiro evento cardiopulmonar grave após o início do tratamento.
Resultados: A maioria dos participantes tinha entre 60 e 79 anos. Antes da ponderação, a idade média (DP) era de 71,7 (9,4) anos no grupo tratado com múltiplos inaladores e de 70,9 (9,1) anos no grupo tratado com um único inalador. A proporção de participantes de raça caucasiana era de 74,5% e 73,1%, respetivamente.
Durante o período do estudo, ocorreram 819 mortes (6,8%) no grupo tratado com um único inalador e 1216 (11,4%) no grupo tratado com múltiplos inaladores. Após a ponderação, a terapia tripla num único inalador foi associada a um risco 18% inferior de mortalidade por todas as causas, em comparação com a mesma terapia administrada através de múltiplos inaladores (razão de riscos instantâneos [HR] 0,82; IC 95%: 0,75–0,91). O número necessário para tratar (NNT) foi estimado em 67,57.
Relativamente aos eventos cardiopulmonares graves, 23,3% dos doentes da coorte primária tiveram pelo menos um evento. Após a ponderação, a terapia tripla num único inalador foi associada a um risco 12% inferior de ocorrência de um primeiro evento cardiopulmonar, em comparação com a terapia tripla em múltiplos inaladores (HR 0,88; IC 95%: 0,83–0,93). Foi observada uma redução semelhante, de 13%, utilizando uma definição secundária de eventos cardiopulmonares (HR 0,87; IC 95%: 0,83–0,92). Estes eventos incluíram a mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares graves (insuficiência cardíaca aguda, enfarte do miocárdio, paragem cardíaca, AVC isquémico, taquiarritmia/fibrilhação auricular e procedimentos de revascularização de emergência) e exacerbações graves da DPOC.
Comentário: A DPOC tem uma prevalência elevada a nível mundial e é responsável por milhões de mortes anualmente. Persistem necessidades não satisfeitas na sua abordagem clínica, que é frequentemente reativa e subótima. A DPOC e as doenças cardiovasculares interagem entre si, contribuindo para um risco elevado de eventos graves e mortalidade, especialmente após exacerbações. Embora ensaios clínicos anteriores tenham demonstrado que a terapia tripla num único inalador reduz o risco de exacerbações, eventos cardiopulmonares e mortalidade, em comparação com a terapêutica broncodilatadora dupla, a evidência que comparava a terapia tripla num único inalador com a mesma terapia administrada através de múltiplos inaladores era limitada antes deste estudo. O estudo SKOPOS-MAZI é o primeiro estudo de efetividade comparativa em contexto de prática clínica real a comparar a mortalidade por todas as causas e os desfechos cardiopulmonares associados ao início da terapia tripla num único inalador com os associados ao início da terapia tripla em múltiplos inaladores, em doentes com DPOC. Os benefícios da terapia tripla num único inalador poderão ser explicados por vários mecanismos, incluindo uma melhor adesão ao tratamento e uma possível melhoria da técnica de utilização do inalador, decorrente da necessidade de utilizar menos dispositivos. Além disso, as formulações e os dispositivos utilizados poderão ter um papel relevante. A administração da combinação de budesonida, glicopirrolato e fumarato de formoterol através de um inalador pressurizado de dose calibrada poderá favorecer uma maior deposição pulmonar. No entanto, o estudo apresenta limitações inerentes à sua natureza retrospetiva, incluindo a possibilidade de erros de codificação e de enviesamento dos dados administrativos. A causa da morte não estava diretamente disponível, embora tenham sido fornecidas informações sobre os internamentos hospitalares que precederam a morte. Além disso, não foram consideradas medidas clínicas da gravidade da doença, como resultados laboratoriais ou registos de sintomas. Apesar destas limitações, os resultados do estudo SKOPOS-MAZI sugerem uma associação entre a terapia tripla num único inalador e melhores resultados clínicos, em comparação com a terapia tripla em múltiplos inaladores. Estes resultados reforçam a importância de considerar a utilização desta estratégia na abordagem da DPOC, tendo em vista a redução da mortalidade por todas as causas e do risco de eventos cardiopulmonares.
Por Sara Silva Ribeiro, USF Vimaranes