Pergunta clínica: Qual a eficácia de diferentes esquemas terapêuticos com amitriptilina, duloxetina e pregabalina no controlo da dor em adultos com neuropatia diabética periférica?
Desenho do estudo: Ensaio clínico, aleatorizado, cruzado, com dupla ocultação e multicêntrico. Foram incluídos 130 pacientes adultos com diagnóstico de diabetes (HbA1c ≤ 12% nos últimos 3 meses), TFG ≥30 mL/min/1.73m2 , com dor polineuropática distal, simétrica, diária (pelo menos nos últimos 3 meses) e de intensidade média ≥4/10. Foram distribuídos aleatoriamente por três grupos com três esquemas terapêuticos diferentes (via oral): (1) amitriptilina suplementada com pregabalina (A-P); (2) pregabalina suplementada com amitriptilina (P-A); (3) duloxetina suplementada com pregabalina (D-P). Cada esquema foi iniciado por um período de 2 semanas em que as doses foram tituladas até à dose máxima tolerada, seguindo-se 6 semanas em monoterapia na dose máxima tolerada, após o que os pacientes receberam: mais 10 semanas de monoterapia se dor ≤3/10 (respondedores); ou 10 semanas de terapêutica combinada, se dor> 3/10 (não respondedores). No final das 16 semanas a administração de fármacos foi suspensa, seguida de um período de wash-out de 2 semanas, após o qual cada indivíduo iniciou um esquema diferente. Este processo repetiu-se até cada indivíduo ter realizado os 3 esquemas. O marcador (outcome) primário do estudo foi a diferença na média diária de dor a 7 dias, registada na última semana de cada esquema terapêutico.
Resultados: Dos 130 indivíduos que iniciaram a primeira estratégia terapêutica, apenas 97 iniciaram uma segunda e 84 iniciaram uma terceira. Ocorreu melhoria clínica nas 3 vias de tratamento estudadas, sem diferenças estatisticamente significativas entre elas. Ao final de 6 semanas em monoterapia, a proporção de respondendores foi semelhante para a amitriptilina (37%), duloxetina (32%) e pregabalina (34%). No final de 16 semanas, a proproção de respondendores foi também similar para A-P (48%), D-P (43%) e P-A (47%). Os efeitos adversos foram ligeiros na maioria dos casos nas 3 vias terapêuticas, à exceção da ocorrência de: tonturas na via D-P (24%), náuseas
na via P-A (23%) e boca seca na via A-P (32%).
Comentário: Trata-se de um estudo com uma metodologia complexa, que procura oferecer uma resposta à também complexa tarefa de controlar a dor neuropática em doentes diabéticos. De acordo com este estudo, os três fármacos, amitriptilina, duloxetina e pregabalina, apresentam uma eficácia equivalente quando em monoterapia. Se associarmos dois destes três fármacos, independentemente da escolha, a eficácia ainda é superior. A terapêutica combinada foi, no geral, bem tolerada e melhorou o alívio da dor nos pacientes com controlo álgico subóptimo sob monoterapia. Estes resultados somam evidência relevante para a ponderação de alternativas na abordagem destes pacientes.
Por André Maçães, USF S. João do Porto