Pergunta clínica: O rastreio do aneurisma da aorta abdominal (AAA) em adultos com mais de 50 anos de idade diminui a mortalidade? Traz mais benefícios do que danos?
Enquadramento: Os AAA são maioritariamente assintomáticos até sofrerem uma rutura – uma complicação que se associa a um risco de morte de 75% a 90%.
Desenho do estudo: Revisão sistemática realizada pelos colaboradores da United States Preventive Services Task Force (USPSTF), com o objetivo de identificar os benefícios e malefícios do rastreio do AAA e as estratégias de orientação para os AAA pequenos (3-5,4 cm).
Resultados: Foram incluídos 4 ensaios clínicos aleatorizados e randomizados (ECAC) que demostraram uma redução relativa significativa (42-66%) da mortalidade por AAA nos homens, a partir dos 3 anos após o rastreio, até pelo menos 15 anos. No maior ECAC a redução do risco absoluto de morte com o rastreio foi de 0.14%. Realizaram-se duas vezes mais cirurgias eletivas a AAA no grupo rastreado, cujo procedimento apesar de se associar a uma significativa menor taxa de mortalidade, não é isento desse risco. O impacto na qualidade de vida, ansiedade e depressão foram estudados em estudos observacionais, obtendo resultados inconsistentes.
Conclusão: A USPSTF recomenda o rastreio do AAA através da realização de uma única ecografia abdominal nos homens com idades entre os 65-75 anos que já tenham fumado (pelo menos 100 cigarros ao longo da vida) (B). Naqueles que nunca fumaram, recomenda oferecer o rastreio seletivamente (C), considerando os fatores de risco para AAA e tomando uma decisão partilhada, discutindo os riscos e benefícios do rastreio com o consulente. A evidência parece ser insuficiente para avaliar os riscos e benefícios do rastreio nas mulheres com idades entre os 65-75 anos que já tenham fumado (I) e recomendam contra a realização do rastreio em mulheres que nunca fumaram (D) pois nesta situação o risco de mortalidade relacionada com a cirurgia poderá ser superior aos ganhos.
Comentário: A revisão da USPSTF de 2005 sobre o rastreio do AAA foi a mais frequente e sólida referência nas recomendações baseadas na evidência para este rastreio. Nove anos depois, é atualizada, sem alterações nos seus graus de recomendação e acrescentando uma recomendação de grau I (insuficiente) para mulheres que já tenham fumado. No entretanto, foram publicados os resultados finais de ensaios clínicos, como o MASS, e de meta-análises como a de Takagiet al, que demonstrou que este rastreio diminuiria significativamente a mortalidade por todas as causas com um NNR de 156 ao longo de 15 anos. Como apenas 1 ECAC estudou esta intervenção nas mulheres, a evidência neste sexo é fraca, não sendo de excluir um benefício potencial. É ainda de notar o maior interesse por parte da USPSTF no seguimento dos indivíduos com aneurismas pequenos (3-5,4 cm), que serão os mais frequentemente diagnosticados (>90%) com o rastreio populacional e que não tendo indicação cirúrgica poderão ser indefinidamente vigiados. Por outro lado, nem todos os AAA ≥5,5 cm irão sofrer uma rutura, sendo difícil para já de prever e estimar a exata magnitude de um potencial sobrediagnóstico e sobretratamento. Felizmente foi dado maior enfoque nos efeitos laterais do rastreio e denotou-se uma “maior abertura” para a decisão de rastrear centrada no consulente, através da exploração dos fatores de risco. A relação custo-efetividade infelizmente não foi estudada.
Artigo original:Ann Intern Med
Por Vítor Cardoso, USF Gualtar