Por Joana Neto, IFE MGF, USF S João Sobrado
Questão clínica: Será útil a utilização de uma regra de decisão clínica no diagnóstico de Síndrome Coronário Agudo nos doentes com dor torácica que se apresentam nos CSP?
Resumo: Foi realizado um estudo com o objetivo de validar uma regra de decisão clínica (Clinical Decision Rule – CDR) para o diagnóstico de Síndrome Coronário (SCA). Para isso foi comparada diretamente a eficácia diagnóstica da CDR com base na anamnese e exame físico na suspeita de um SCA, com a estimativa clínica do risco pelo Médico de Família (MF). O estudo prospectivo multicêntrico incluiu 298 doentes suspeitos de ter SCA que recorreram ao seu MF, o qual estimou, para cada doente, a probabilidade de risco (0 a 100%) de ter um SCA. O MF recolheu ainda dados relativos a cada doente, embora não tivesse conhecimento sobre a CDR.
Os autores desenvolveram uma CDR composta por 4 itens para o diagnóstico de SCA em doentes que recorrem ao MF por dor torácica: homem – 5 pontos, radiação da dor – 8 pontos, náusea ou hipersudorese – 5 pontos, história de doença coronária – 2 pontos. Os autores foram comparar o risco estimado através da CDR com o risco estimado clinicamente pelo MF (não informado da CDR). O MF apresentou uma melhor área por baixo da curva (AUC, area under the curve) da curva característica (ROC, operating characteristic curve) (0.75 vs 0.66), uma medida da precisão da acuidade da classificação geral. No entanto, os MFs tenderam a consistentemente sobre-estimar a probabilidade de SCA, classificando 70% dos doentes como de alto risco. Os MFs e a CDR concordaram perfeitamente em 51% do tempo em relação aos doentes de baixo risco <10% SCA), risco moderado (10-20% SCA) e de alto risco (>20% SCA). De uma forma global, a percentagem de doentes com SCA nos grupos de baixo, moderado, e alto risco foi semelhante entre os MFs e a CDR: 8.2% vs 8.3%, 15% vs 13.4%, and 27% vs 30%, respectivamente. As maiores discrepâncias (ie, doentes de baixo risco classificados como de alto risco, ou vice-versa) ocorreram em 9% do tempo. No grupo identificado pelos MFs como de baixo risco, 4 doentes (8,2%) sofreram SCA. Estes 4 doentes foram todos identificados como de alto risco pela CDR. De entre os 36 doentes identificados como de baixo risco pelos MFs, mas como de risco moderado pela CDR, ou vice-versa, nenhum teve SCA.
Conclusão/Comentário: O diagnóstico de SCA nos CSP é sempre um desafio. O MF classificou como SCA ou não SCA mais correctamente que a CDR, de acordo com a AUC. No entanto, a utilização da CDR em doentes que são considerados de baixo risco para SCA pelo MF pode reduzir os casos de SCA que este não deteta clinicamente. Se o seu instinto indicar que um doente é de baixo risco para SCA, mas a CDR indicar o contrário, parece ser boa prática confiar na regra.