Pergunta clinica: A utilização de empagliflozina melhora a morbi-mortalidade de doentes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e doença cardiovascular concomitante?
Enquadramento: A empagliflozina (tal como a canagliflozina e dapagliflozina) é um inibidor do co-transportador de sódio e glucose 2 (SGLT2) que atua no rim diminuindo a reabsorção de glicose e aumentando a sua excreção urinária. Os seus efeitos como terapêutica adicional na morbi-mortalidade cardiovascular em doentes com DM2 e elevado risco cardiovascular são pouco conhecidos.
Desenho do estudo: Ensaio controlado randomizado, financiado pela indústria farmacêutica. A amostra consistiu em 7028 adultos de 43 países com DM2 e doença cardiovascular conhecida. Os doentes foram selecionados aleatoriamente para tomar empagliflozina 10mg ou empagliflozina 25mg ou placebo uma vez/dia e foram seguidos durante uma média de 3.1 anos. A idade média dos doentes era de 63 anos, 71% do sexo masculino. 75% tinham história de doença coronária; 23% AVC prévio, 20% doença arterial periférica e 25% tinham realizado um bypass coronário. Como terapêutica hipoglicemiante adicional, 75% dos doentes tomavam metformina, 53% insulina e 43% uma sulfonilureia. O objetivo principal foi comparar a empagliflozina e o placebo quanto a enfarte agudo do miocárdio (EAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) não fatais e quanto à mortalidade cardiovascular.
Resultados: Os dois grupos da empagliflozina foram agrupados e comparados com o placebo, tendo revelado menor mortalidade por todas as causas (5.7% vs 8.3%; P <0.001; número necessário para tratar [NNT] = 38 durante 3.3 anos), menor mortalidade cardiovascular (3.7% vs 5.9%; P <0.001; NNT = 45 durante 3.3 anos) e menos hospitalizações por insuficiência cardíaca (2.7% vs 4.1%; P =0.002, NNT = 71). Não houve diferenças no EAM, AVC, revascularização coronária ou acidentes isquémicos transitórios. A taxa de abandono por efeitos adversos foi de 11.5% no caso da empagliflozina e 13% no grupo com placebo. Houve mais episódios de urosepsis ou pielonefrite no grupo da empagliflozina (0.8% vs 0.5%), tal como de infeções genitais (5.0% vs 1.5% nos homens; 10.0% vs 2.6% nas mulheres).
Comentário: Segundo este estudo, a adição de empagliflozina à terapia padrão em doentes com DM2 e doença cardiovascular diminui a mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Ainda que não esteja comercializado em Portugal, este é o primeiro fármaco para além da metformina a revelar benefícios na mortalidade. No entanto, trata-se de uma população muito específica de elevado risco cardiovascular, pondo em causa a extrapolação dos dados. Adicionalmente, a junção dos dois grupos de empagliflozina não respeita o desenho do estudo e fica por esclarecer a influência da terapêutica concomitante. Apesar da taxa de abandono por efeitos adversos ser superior com o placebo do que com o fármaco, é importante recordar, nomeadamente, a recente Circular Informativa do Infarmed (N.º 020/CD/100.20.200 de 16/02/2016) com recomendações para minimizar o risco de cetoacidose diabética nos doentes medicados com inibidores SGLT2.
Por Joana Penetra, USF Topázio