Tiotrópio vs salmeterol e a abordagem da DPOC segundo guidelines do NICE

Por Joana neto, IFE MGF, USF S João Sobrado

O estudo controlado e randomisado POET-COPD revelou que o tiotrópio reduz o risco de exacerbações moderadas ou graves, comparado com o salmeterol, em pessoas com DPOC moderada a muito grave (FEV1 previsto ≤70%) com história de exacerbações. Devido a incertezas relativamente à utilização de corticóides inalados (CIs) neste estudo, a aplicabilidade destes achados nas pessoas com doença grave a muito grave no contexto das guidelines do NICE não é linear.

As guidelines do NICE na DPOC orientam no sentido de, nas pessoas com exacerbações ou dispneia persistente apesar do uso de broncodilatadores de acção curta, lhes deve ser oferecido ou um antagonista muscarínico de longa acção (LAMA) ou um agonista beta de longa acção (LABA). Se for escolhido o LABA nos doentes com DPOC grave a muito grave (FEV1 previsto <50%) deve ser prescrito juntamente com um CI. O único LAMA actualmente licenciado é o tiotrópio.

No entanto, o NICE não dá preferência a nenhuma destas opções. Dado que o tratamento precisa de ser seleccionado numa base individual, os médicos e doentes podem preferir considerar os outcomes deste estudo juntamente com outros factores (como a susceptibilidade individual aos diferentes inaladores, tolerância individual ao tratamento e, quando relevante, possíveis efeitos adversos dos CIs).

Resultados deste estudo

 O outcome primário foi o tempo até à primeira exacerbação. Este foi maior no grupo com o tiotrópio que no do salbutamol (hazard ratio [HR], 0.83; 95% confidence interval [CI], 0.77 to 0.90, P<0.001). Um efeito semelhante foi observado quando o tipo de exacerbação foi considerado: o HR para a exacerbação moderada foi de 0.86 (95%IC 0.79 to 0.93, P<0.001) e para a grave de 0.72 (95%IC 0.61 to 0.85).

O tiotrópio reduziu significativamente a taxa anual de exacerbações (0.64 vs. 0.72; rate ratio 0.89, 95%IC, 0.83 to 0.96, P=0.002), comparado com o salmeterol. Quando se compararam os diferentes tipos de exacerbações separadamente, o tiotrópio foi o que reduziu simultaneamente as taxas de ambos os tipos de exacerbações: moderadas (0.54 vs. 0.59, rate ratio 0.93, 95%IC 0.86 to 1.00, P=0.048) e graves (0.09 vs. 0.13; rate ratio, 0.73; 95%IC, 0.66 to 0.82; P<0.001). O NNT para prevenir pelo menos uma exacerbação de cada tipo durante um ano foi de 24. O NNT para prevenir pelo menos uma exacerbação moderada foi de 36 durante um ano, e o NNT para prevenir pelo menos uma exacerbação grave foi de 48 durante um ano.

Interpretação dos resultados

A interpretação deste estudo no contexto das guidelines do NICE é complicado pelo facto de ter sido permitido aos doentes a continuação do tratamento com CIs durante o estudo. Tiotrópio associado aos CIs não é um esquema recomendado pelas referidas guidelines. A análise ideal de subgrupos para permitir a interpretação no contexto destas guidelines teria incluído o tiotrópio versus salmeterol (sem o uso de CIs em qualquer dos grupos) nos doentes com FEV1 previsto de ≥50%, e tiotrópio versus salmeterol mais CIs nos doentes com FEV1 previsto de <50%. Estas análises não estão disponíveis.

Mais informação sobre este estudo pode ser encontrada no  MeReC Rapid Review No. 3501.

Informação sobre a abordagem da DPOC está disponível nos NPC e-learning materials on COPD.

Artigo original: Vogelmeier C, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093–103

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