Choosing Wisely Portugal: Escolha não utilizar, por rotina, antidepressivos como tratamento de primeira linha para sintomas depressivos leves ou sub sindrómicos em adultos.

Pergunta clínica: Como tratar a fase aguda da depressão em adultos, de acordo com as mais recentes guidelines do American College of Physicians (ACP)?

Desenho do estudo: Atualização das orientações clínicas sobre tratamento farmacológico e não-farmacológico da perturbação depressiva major em adultos, publicadas em 2016 pelo ACP. As presentes guidelines baseiam-se numa revisão sistemática da literatura, com foco nos marcadores (outcomes) orientados para o paciente, tendo revisto especificamente os valores e preferências dos pacientes. Nenhum dos autores declarou qualquer conflito de interesses. A qualidade da evidência foi classificada.

Resultados: Elenca-se um resumo das principais recomendações.
1) Como tratamento de primeira linha, em adultos com perturbação depressiva ligeira, o ACP sugere a abordagem com terapia cognitivo-comportamental em monoterapia (recomendação condicional; evidência de baixa qualidade).
2) Nos quadros moderados a graves, o ACP recomenda, com base na preferência do paciente, a TCC ou tratamento farmacológico com um antidepressivo de segunda geração (não tricíclico) – (recomendação forte; evidência de moderada qualidade). É sugerida, ainda, a possibilidade da associação de ambos na abordagem inicial destes doentes (recomendação condicional; evidência de baixa qualidade). A este respeito, destacam que a decisão de qual a abordagem adotar na depressão moderada a grave (monoterapia vs. associação), deverá ser individualizada e baseada na discussão dos potenciais riscos e benefícios associados, nos sintomas específicos do doente (como insónia, hipersónia ou alterações do apetite), comorbilidades, uso de medicação concomitante e preferências do doente.
3) Para a abordagem dos quadros de depressão resistente, caso o doente esteja sob a dose otimizada do antidepressivo, o ACP sugere que se mude para terapia cognitivo-comportamental ou se intensifique a terapia cognitivo-comportamental (recomendação condicional; evidência de baixa qualidade). É ainda sugerida, em alternativa, a mudança para um antidepressivo de uma classe diferente ou intensificação do tratamento farmacológico, adicionando um antidepressivo de segunda linha (recomendação condicional; evidência de baixa qualidade).

Comentário: A perturbação depressiva major é uma das principais causas de incapacidade, resultando em elevados custos para o indivíduo, sociedade e sistemas de saúde. Desta atualização, é importante salientar que a evidência da maioria destas recomendações é de baixa qualidade. Contudo, existem algumas mensagens a reter. Em primeiro lugar, estas recomendações enfatizam a importância da decisão terapêutica partilhada e individualizada, tendo em conta as características e preferências do doente. Além disso, outro aspeto particularmente relevante para quem trabalha em cuidados de saúde primários é o facto de serem salientadas e claramente definidas quais as principais situações onde o início de terapêutica farmacológica e/ou terapia cognitivo-comportamental estão indicadas. Saliente-se a recomendação privilegiada da terapia cognitivo-comportamental em detrimento da psicofarmacologia na abordagem inicial da perturbação depressiva major, o que vai em linha com as recomendações da Choosing Wisely Portugal, de não prescrever por rotina antidepressivos como tratamento de primeira linha, nos quadros em que predominam sintomas depressivos ligeiros ou nos quadros depressivos sub sindrómicos.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Cláudia Batista Rosa, Centro de Saúde do Caniço, ACeS RAM