Pergunta clínica: O controlo glicémico intensivo nos doentes diabéticos tipo 2 diminui o risco de eventos cardiovasculares major e mortalidade a longo prazo comparativamente ao tratamento habitual?
População: veteranos com diabetes mellitus tipo 2
Intervenção: tratamento intensivo
Comparação: tratamento padrão
Outcome: evento cardiovascular major
Enquadramento: No estudo intitulado “The Veterans Affairs Diabetes Trial”, os doentes (ex-militares) com diabetes mellitus tipo 2 foram randomizados em dois grupos e submetidos durante 5,6 anos a tratamento intensivo ou tratamento padrão. Após 10 anos de seguimento observou-se que o controlo glicémico intensivo diminuiu de forma significativa os eventos cardiovasculares major, contudo sem aumento da sobrevida global em comparação com o tratamento padrão. Foram agora revelados os resultados do seguimento a 15 anos.
Desenho do estudo: Estudo observacional. Incluiu doentes inscritos no estudo “The Veterans Affairs Diabetes Trial”, através da consulta de bases de dados para identificar eventos cardiovasculares, internamentos e mortes. O objectivo nos doentes no grupo de tratamento padrão era atingir um valor de HbA1C entre 8-9%. Nos doentes no grupo com tratamento intensivo o objectivo era atingir um valor de HbA1C 1,5% inferior ao tratamento padrão. Outcome primário: evento cardiovascular major (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva de novo ou agravamento da mesma, amputação por isquemia ou morte por causa cardiovascular). Outcomes secundários: Mortalidade por todas as causas, evento major relacionado com diabetes mellitus tipo 2 e qualidade de vida relacionada com a saúde.
Resultados: Incluídos 1655 indivíduos, tendo 1391 aceite uma avaliação mais completa por inquéritos. Durante o ensaio clínico original (n=1791), verificou-se uma diferença média de HbA1c de 1,5% entre os dois grupos de tratamento, tendo diminuído para 0,2-0,3% três anos após a sua conclusão. Decorridos 15 anos de seguimento, o controlo glicémico intensivo não reduziu o risco de eventos cardiovasculares major ou mortalidade comparativamente ao tratamento padrão (HR para outcome primário, 0,91; 95% intervalo de confiança [IC], 0,78 a 1,06; p = 0,23; HR para mortalidade, 1,02; IC 95%, 0,88 a 1,18). O risco de eventos cardiovasculares major diminuiu durante o intervalo prolongado em que se verificou separação das curvas de HbA1c entre os grupos (HR, 0,83; IC 95%, 0,70 a 0,99), contudo essa redução não se manteve com a sobreposição das curvas (HR, 1,26; IC 95%, 0,90 a 1,75).
Conclusão: O controlo glicémico intensivo não diminuiu o risco de eventos cardiovasculares nem a mortalidade a longo prazo relativamente ao tratamento padrão, não havendo, por isso, evidência de um legado de memória metabólica no tratamento da diabetes mellitus tipo 2.
Comentário: Os resultados deste estudo vêm de encontro às conclusões de estudos prévios. Salienta-se que o foco do tratamento deve ser o controlo multifatorial do risco cardiovascular, incluindo não só o controlo glicémico, mas também o controlo lipídico, tensional, a cessação tabágica, entre outros. Como limitações do estudo identifica-se a população estudada de veteranos, maioritariamente do sexo masculino, com idade avançada, longo tempo de evolução da doença, e alta prevalência de doença cardiovascular estabelecida, associado ao facto de ser um estudo observacional baseado em registos clínicos.
Por Teresa Silva, USF Gualtar