Pergunta clínica: Qual o melhor esquema de imunização primária com a vacina pneumocócica conjugada 13-valente?

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado, realizado na Holanda, entre 30 de Junho de 2010 e 25 de Janeiro de 2011, incluindo crianças de termo e saudáveis. Distribuição aleatória de 400 crianças, na proporção 1:1:1:1, em 4 grupos de acordo com os seguintes esquemas de imunização: 1) [2-4-6]; 2) [3-5] meses; 3) [2-3-4] meses; 4) [2-4] meses. Todos com uma dose de reforço na idade de 11,5 meses. A colheita de sangue para análise, realizou-se em 4 períodos. Para responder ao objectivo primário de verificar a superioridade de um esquema de imunização sobre os outros, considerou-se o doseamento de anticorpos (IgG) específicos para os serotipos da vacina, definido em concentração geométrica média, realizado 1 mês após a dose de reforço, aos 12 meses de idade (outcome primário).

Resultados: 396 crianças completaram o estudo. Em 78 comparações entre os diferentes esquemas, relativas a medidas do outcome primário, apenas se verificaram diferenças com significado estatístico em 8 comparações: [2-4-6] superior a [2-3-4] e [2-4] para serotipos (18C, 23F) e (6B, 18C, 23F), respectivamente; [3-5] superior a [2-4-6], [2-3-4] e [2-4] para o serotipo 1.

Nas medições 1 mês após a primeira série de imunizações, aos 8 meses de idade e antes da dose de reforço aos 11,5 meses (outcome secundário) o esquema [2-4-6] resultou em níveis mais elevados de anticorpos e de outros parâmetros favoráveis na imunogenicidade. O esquema [3-5], com duas doses, foi similar com o esquema anterior, apenas com níveis de IgG mais baixos para os serotipos 6A, 6B e 23F. Estes dois esquemas foram superiores aos esquemas [2-3-4] e [2-4].

Comentário: Na Holanda a vacina 7-valente faz parte do programa nacional de vacinação. Em Portugal não está contemplada no plano nacional de vacinação. Que diferenças existirão entre países com diferentes políticas de vacinação, no relativo a doença pneumocócica invasiva? Esta questão afasta-se do âmbito deste comentário, pelo que não vou desenvolver.

A projecção e coordenação desta investigação tiveram o apoio governamental. Ao analisar os resultados percebemos que independentemente do esquema utilizado, as crianças alcançaram níveis elevados de imunização após a dose de reforço. Perante este resultado, os autores destacam que não esperam diferenças de protecção clínica contra doença pneumocócica invasiva, entre os diferentes esquemas analisados. Este é o ponto-chave deste estudo, pois se a imunização pode ser alcançada com um menor número de doses, este poderá ser um esquema mais eficiente, com destaque para o esquema [3-5]. As diferenças observadas nos doseamentos antes do reforço poderão ter interesse para casos em que se pretendem níveis de imunização elevados antes dos 12 meses de idade. Como os autores referem, neste estudo não se avaliou a eficácia contra a doença pneumocócica invasiva, que será o outcome clínico mais relevante.