Tratamento endovascular do AVC isquémico

Pergunta clínica: O tratamento endovascular melhora o prognóstico dos doentes com AVC isquémico?

Enquadramento: Cerca de 60 a 80% dos doentes que sofreram uma oclusão proximal da circulação anterior acabam por morrer no período de 90 dias após a ocorrência do AVC ou nunca chegam a recuperar a independência funcional, apesar do tratamento com alteplase (activador do plasminogénio tecidual – tPA).. Na sequência de resultados recentes do estudo que mostram uma melhoria dos outcomes funcionais associada à utilização de terapia endovascular no tratamento do AVC isquémico os autores propuseram-se avaliar quais os efeitos da instituição de tratamento endovascular rápido, em adição ao tratamento padrão, em doentes com AVC isquémico com oclusão arterial proximal e evidência imagiológica de circulação colateral moderada a boa envolvendo uma pequena área de enfarte.

Desenho do estudo: Os participantes foram aleatorizados para receber o tratamento padrão (grupo de controlo) ou tratamento padrão mais tratamento endovascular com o uso de dispositivos de trombectomia (grupo de intervenção). Doentes com oclusão intracraniana proximal na circulação anterior foram incluídos até 12 horas após o início dos sintomas. Doentes com um grande núcleo de enfarte ou má circulação colateral na imagiologia foram excluídos. O outcome primário foi a pontuação na escala de Rankin modificada (variação de 0 [sem sintomas] a 6 [morte]) em 90 dias, e teve por medida de análise a probabilidade (odds ratio) da intervenção conduzir a uma menor pontuação na escala de Rankin modificada (eRm), comparativamente à não intervenção.

Resultados: As duas coortes apresentavam características basais semelhantes: uma média de idades de 70 anos e uma média na escala NIHSS (que permite quantificar os défices neurológicos em doentes com AVC ) de 16-17/22 (traduzindo um défice grave). O estudo foi interrompido precocemente devido à eficácia do tratamento endovascular. Nos 22 centros a nível mundial foram incluídos 316 participantes, dos quais 238 receberam alteplase intravenoso (120 no grupo de intervenção e 118 no grupo de controlo). O tempo médio decorrido entre o início do evento até à reperfusão foi de 4 horas no grupo de intervenção. Decorridos 90 dias, a taxa de independência funcional (pontuação na eRm de 0-2) aumentou com a intervenção (53,0%, vs. 29,3% no grupo controle; P<0,001). O outcome primário favoreceu a intervenção (odds ratio comum, 2,6; IC de 95%, 1,7-3,8; P<0,001), assim como a intervenção se associou à redução da mortalidade (10,4% vs. 19,0% no grupo de controlo; P=0,04). Hemorragia intracerebral sintomática ocorreu em 3,6% dos participantes no grupo de intervenção e 2,7% dos participantes no grupo de controlo (P=0,75).

Conclusão: Nos doentes que sofreram um AVC isquémico e que apresentam imagiologia sugestiva de oclusão arterial proximal com evidência de uma boa circulação colateral, envolvendo uma pequena área de enfarte, a utilização de tratamento endovascular rápido melhora os outcomes funcionais e reduz a mortalidade.

Comentário: A mensagem-chave a retirar é que, provavelmente, a terapia endovascular no AVC isquémico finalmente “chegou para ficar”. Uma década e meia depois de estudos geralmente falhados, parece que os dispositivos e a selecção de doentes finalmente melhoraram até ao ponto de utilidade clínica. Em doentes com circulação colateral e uma lesão acessível, parece claro que esta terapêutica deve ser providenciada – e nem o tempo de instalação do quadro, nem a utilização prévia de tPA parecem ser tão importantes quanto a existência de tecido cerebral viável. Mas o ponto-chave é a selecção dos doentes: o estudo ESCAPE conseguiu incluir apenas 1,4 doentes por mês por centro, enquanto, por exemplo, o estudo EXTEND-IA precisou de avaliar 7798 doentes que sofreram AVC ao longo de dois anos para encontrar 70 que cumprissem os critérios de inclusão. Assim, percebe-se que esta terapia não é para todos. No entanto, para a população elegível (pelos critérios anteriormente referidos) parece tratar-se da melhor opção.

Artigo original:NEJM

Por Ana Mafalda Macedo, USF Prelada






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