Pergunta clínica: qual o papel dos moduladores selectivos dos receptores de estrogénio na redução do risco de cancro da mama primário e quais as recomendações relativas ao seu uso?
Enquadramento: O cancro da mama é o cancro não cutâneo mais comum nas mulheres, estimando-se que 12,8% das mulheres terão cancro da mama, sendo a idade média de diagnóstico 61 anos e a idade média de morte pela doença cerca de 68 anos. Apesar de existir um plano de rastreio bem estabelecido que permite a detecção precoce, este não interfere na prevenção do desenvolvimento de cancro. O tamoxifeno e o raloxifeno, moduladores selectivos dos receptores de estrogénio têm sido alvo de vários estudos randomizados com o intuito de avaliar a sua eficácia na redução do risco de cancro da mama, tendo sido já aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para esta indicação.
Desenho do estudo: Revisão baseada na evidência realizada pela U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) com o objectivo de avaliar a efectividade, efeitos adversos e variações entre subgrupos relativos à utilização do tamoxifeno e raloxifeno na redução do risco de cancro da mama. Esta revisão baseou-se em ensaios randomizados, estudos observacionais e estudos de modelos de estratificação de risco em mulheres sem cancro da mama prévio, condições precursoras ou mutações potenciadoras de risco de cancro da mama. Realizou-se uma meta-análise de estudos caso-controlo quanto aos benefícios e efeitos adversos do tamoxifeno e raloxifeno.
Resultados: Há evidência de que o tratamento com tamoxifeno e raloxifeno reduz a incidência de cancro da mama invasivo em 7 a 9 eventos por 1000 mulheres aos 5 anos, sendo esta redução superior com o tratamento com tamoxifeno comparativamente ao raloxifeno. Não existe evidência de benefício em cancros da mama ER negativos ou não invasivos. Evidenciou-se ainda redução de fracturas vertebrais e não vertebrais com o tratamento com o raloxifeno e tamoxifeno, respectivamente. Quanto aos efeitos adversos relacionados com a terapêutica, verifica-se aumento do risco de eventos venosos trombo-embólicos (4 a 7 eventos por 1000 mulheres), sendo este risco superior com o tamoxifeno. Existe ainda evidência de aumento do risco de cataratas e de carcinoma do endométrio com o tratamento com tamoxifeno (4 casos por 1000 mulheres) mas não com o raloxifeno. Os efeitos adversos mais comuns da terapêutica com tamoxifeno são os sintomas vasomotores e corrimento, prurido e secura vaginais; com raloxifeno são os sintomas vasomotores e cãibras.
Conclusão: As recomendações da USPSTF baseiam-se em dois grupos de acordo com a estratificação do risco de cancro da mama:
– Para mulheres assintomáticas com idade igual ou superior a 35 anos, sem história de cancro da mama prévio e com risco aumentado de cancro da mama e baixo risco de efeitos adversos relacionados com a medicação, existe evidência do benefício da terapêutica com tamoxifeno ou raloxifeno (recomendação B)
– Para mulheres assintomáticas com idade igual ou superior a 35 anos, sem história de cancro da mama prévio e sem risco aumentado de cancro da mama, não existe evidência de benefício (recomendação D).
De acordo com as recomendações o risco individual deve ser calculado com base em modelos de estratificação de risco que incluem: idade, antecedentes familiares de cancro da mama e/ou ovário, antecedentes pessoais de hiperplasia atípica ou de lesões não malignas de alto risco, biópsia mamária prévia e tecido mamário denso. Outros factores de risco incluem: raça ou etnia, actividade física, dieta, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gravidez tardia, Índice de Massa Corporal, consumo de tabaco e/ou álcool. Quando o risco a 5 anos é superior a 3% a terapêutica deve ser ponderada nas mulheres cujo benefício da terapêutica suplanta os potenciais riscos, decisão esta que deve ser tomada em conjunto após explicação detalhada. Por último, de salientar que estes modelos de estratificação de risco não devem incluir: mulheres com história pessoal de cancro da mama ou de radiação torácica, bem como portadoras dos genes BRCA1 e BRCA2.
Comentário: apesar de a FDA ter aprovado o uso dos moduladores selectivos dos receptores de estrogénio em grupos específicos de mulheres com risco aumentado de desenvolver cancro da mama invasivo, os riscos de efeitos adversos são apontados como um factor de decisão importante. Se por um lado se trata de uma terapêutica de prevenção do cancro não cutâneo mais comum nas mulheres, por outro, trata-se de uma terapêutica que acarreta riscos importantes como eventos trombo-embólicos, carcinoma do endométrio e cataratas. Será necessário avaliar e discutir com a mulher em causa o risco/beneficio deste tipo de actuação, estando ciente de que há evidência de diminuição do risco de cancro da mama invasivo mas que esta evidência não abrange cancros da mama ER negativos ou não invasivos. De salientar ainda que o número de mulheres com risco aumentado de cancro da mama invasivo é reduzido, acrescendo ainda o facto de que mulheres com história pessoal de cancro da mama ou de radiação torácica, bem como portadoras dos genes BRCA1 e BRCA2 não são incluídas neste modelo de actuação.
Assim, devemos encarar estas recomendações com algum grau de cautela quer pelo número reduzido de mulheres elegíveis para esta terapêutica como pelos riscos associados a esta. No entanto, em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, sem história ou risco aumentado de eventos trombo-embólicos e com risco a 5 anos de cancro da mama invasivo superior a 3%, é uma opção que deve ser discutida com a mulher pelos benefícios suplantarem, à partida nestes casos, os riscos.
Por Ana Rita Magalhães, USF Topázio