Pergunta clínica: Qual o tratamento mais eficaz e seguro para a pneumonia adquirida na comunidade?
Desenho do estudo: Estas guidelines resultam do trabalho de um painel de 15 peritos, desde pneumologistas, infeciologistas, internistas e profissionais com experiência em realizar síntese de evidência científica. Para a maioria dos tópicos abordados, foi desenvolvida uma revisão sistemática da evidência com vista a sintetizar a evidência. Foi ainda realizada meta-análise dos dados sempre que possível com vista a estimar o efeito para cada outcome. A guideline não aborda o diagnóstico inicial ou a prevenção de pneumonia. As forças de recomendação são definidas como forte ou condicionada. Os níveis de evidência são definidos como baixo, moderado ou elevado.
Resultados: Os médicos devem decidir a indicação para tratamento em ambulatório ou em internamento utilizando o Índice de Gravidade Pneumonia, identificado com o acrónimo PSI (recomendação forte, nível de evidência moderado).
No ambulatório, em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade e PSI<91, sem comorbilidades e sem fatores de risco para microorganismos resistentes, as opções terapêuticas são a amoxicilina (recomendação forte, nível de evidência baixo) ou a doxicilina (recomendação condicionada, nível de evidência baixo). A monoterapia com macrólidos pode ser uma opção, mas apenas se a prevalência de Pneumococo resistente a macrólidos for inferior a 25% (recomendação condicionada, nível de evidência moderado) devido à preocupação com as estirpes de S. pneumoniae resistentes aos macrólidos.
Em pacientes com PSI<91 e com comorbilidades, as opções terapêuticas são beta-lactâmico associado a macrólido (recomendação forte, nível de evidência moderado), beta-lactâmico associado a doxicilina (recomendação condicionada, nível de evidência baixo) ou monoterapia com fluoroquinolona (recomendação forte, nível de evidência moderado), 5-7 dias.
Em pacientes internados (PSI>91) com pneumonia adquirida na comunidade não severa e sem fatores de risco para microorganismos resistentes, é recomendado o esquema empírico com beta-lactâmico associado a macrólido (recomendação forte, nível de evidência elevado) ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (recomendação forte, nível de evidência elevado).
Em pacientes internados (PSI>91) com pneumonia adquirida na comunidade severa sem fatores de risco para microorganismos resistentes é recomendado tratamento com beta-lactâmico associado a um macrólido (recomendação forte, nível de evidência moderado) ou beta-lactâmico associado a uma fluoroquinolona (recomendação forte, nível de evidência baixo), sendo que, ao contrário da guideline de 2007 que atribuía a mesma força de recomendação, esta atualização parece reconhecer maior evidência à primeira estratégia terapêutica.
Comentário: Estas guidelines são pertinentes e refletem a necessidade de revermos a nossa prática indo mais ao encontro da severidade da doença e das comorbilidades do doente já que numa época em que nos confrontamos com bactérias multirresistentes (ou mesmo panresistentes), a terapêutica empírica deve ser otimizada ao máximo. Referir ainda o reforço para a monoterapia com amoxicilina para pacientes tratados em ambulatório com pneumonia adquirida na comunidade não severa e sem comorbilidades como a medida com maior força de recomendação. Quanto à monoterapia com quinolonas, estão documentados vários efeitos secundários e é também conhecida a sua associação com rápido desenvolvimento de resistências pelo que, pelo menos em ambulatório, beta-lactâmicos (associados ou não a macrólidos) se afiguram como uma intervenção eficaz e segura para tratamento.
Artigo original (sinopse): JAMA
Artigo original: Am J Respir Crit Care Med
Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa