Pergunta clínica: Qual o tratamento mais eficaz para tratar a dor na neuropatia periférica diabética?
Enquadramento: Os sintomas associados a neuropatia diabética incluem dor, ardor, parestesias, diminuição da sensação e perda da perceção da temperatura. A dor associada a neuropatia periférica diabética interfere com a funcionalidade, humor e padrão de sono em aproximadamente 10 a 20% dos doentes com diabetes. Existem inúmeros tratamentos disponíveis para a abordagem da neuropatia diabética. Este estudo procurou avaliar e comparar a eficácia destas diferentes abordagens.
Desenho do estudo: Meta-análise que incluiu estudos controlados aleatorizados entre janeiro de 2007 e abril de 2014, sem restrições de linguagem que avaliavam a melhoria na intensidade, dor, qualidade e duração da neuropatia periférica diabética em adultos.
Resultados: Foram incluídos 65 estudos aleatorizados com um total de 12 632 doentes com dor associada a neuropatia diabética. No entanto, aproximadamente metade dos estudos tinha risco de viés elevado ou pouco claro e a maioria tinha tempo de follow-up curto. Os estudos indicavam que inibidores de recaptação de serotonina e de noradrenalina (em particular duloxetina e venlafaxina), capsaicina tópica, anticonvulsivantes (especificamente a carbamazepina) e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) são mais eficazes do que placebo, no controlo da dor a curto prazo. Nos estudos comparativos entre os diferentes tratamentos, 9 demonstraram maior eficácia dos inibidores de recaptação de serotonina e de noradrenalina relativamente aos anticonvulsivantes e dos antidepressivos tricíclicos relativamente à capsaicina tópica 0.075%. Verificaram ainda que a pregabalina é menos eficaz que a venlafaxina e a duloxetina. Todos os tratamentos têm variados efeitos adversos, nomeadamente sonolência e tonturas (antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação de serotonina e de noradrenalina e anticonvulsivantes), xerostomia (antidepressivos tricíclicos), edema periférico e sensação de ardor (pregabalina e capsaicina).
Conclusão: Existem vários fármacos que podem ser úteis na abordagem a curto prazo da neuropatia diabética, em particular a venlafaxina, duloxetina, capsaicina tópica, carbamazepina e amitriptilina.
Comentário: Os estudos têm limitações importantes não sendo possível distinguir qual o grupo de fármacos mais eficazes na abordagem farmacológica da dor neuropática diabética. Assim, é importante ter em consideração outros fatores na decisão terapêutica partilhada, nomeadamente custos associados, efeitos adversos, interações medicamentosas (nomeadamente com estatinas, bloqueadores beta, sulfonilureias, varfarina e diuréticos de ansa) e co-morbilidades existentes. Realço alguns fatores a considerar: considera-se que os inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina são mais bem tolerados e têm menos efeitos adversos comparativamente aos antidepressivos tricíclicos; o uso de carbamazepina deve ser monitorizado laboratorialmente; existe contra-indicação ou é necessário precaução no uso de antidepressivos tricíclicos e inibidores de recaptação de sertralina e da noradrenalina perante antecedentes de insuficiência cardíaca, arritmias ou enfarte agudo do miocárdio recente; dado o número de efeitos adversos e interações medicamentosas é preferível a monoterapia ao invés de terapêutica combinada, à exceção do uso combinado de tratamento tópico. Não referido neste estudo e eventualmente útil no controlo da dor neuropática são os opiáceos como tramadol. Serão necessários mais estudos para se poder afirmar com mais segurança qual a melhor abordagem farmacológica da dor associada à neuropatia diabética.
Artigo original:Ann Intern Med
Por Sofia Pinto, USF S. João do Porto