Pergunta clínica: Em crianças com asma, quintuplicar a dose de glucocorticoides inalados reduz as agudizações da doença?
População: Crianças com 5-11 anos, com asma persistente, ligeira a moderada, com pelo menos uma agudização no último ano tratada com glucocorticoides sistémicos, e sob tratamento de manutenção com glucocorticoide inalado de baixa dose.
Intervenção: Quintuplicar a dose de glucocorticoide inalado.
Comparação: Terapêutica farmacológica com propionato de fluticasona em baixa dose (44µg, 2 inalações, 2 vezes/dia) versus alta dose (220µg propionato de fluticasona, 2 inalações, 2 vezes/dia, durante 7 dias)
Outcome: Taxa de agudizações graves, tratadas com glucocorticoides sistémicos.
Enquadramento: O aumento da dose dos corticoides inalados nos primeiros sinais de descompensação da asma é uma prática comum, sendo inclusivamente recomendado pelas orientações de 2017 da “Global Initiative for Asthma”, com um nível de evidência B, para duplicar ou quadruplicar a dose. Uma revisão da Cochrane de 2016, concluiu que não há evidência que suporte duplicar a dose para reduzir o risco de agudizações graves em crianças ou adultos.
Desenho do estudo: Ensaio clínico duplamente cego, aleatorizado, multicêntrico, que incluiu 254 crianças tratadas com propionato de fluticasona 44 µg, 2 inalações, 2 vezes/dia, durante 48 semanas, distribuídas aleatoriamente, num rácio 1:1, num grupo que manteve a mesma dose (grupo de baixa dose) ou num grupo de alta dose (220 µg de propionato de fluticasona, 2 inalações, 2 vezes/dia, durante 7 dias), introduzida aos primeiros sinais de descompensação da doença (“zona amarela”). Consideraram-se episódios de “zona amarela” quando houve recurso frequente ao salbutamol (4 inalações em 6h ou 6 inalações em 24h), ou quando houve um despertar noturno por descompensação da doença, tratada com salbutamol. Outcome Primário: Taxa de agudizações graves, tratadas com glucocorticoides sistémicos. Outcomes secundários: tempo para a primeira agudização, falência terapêutica; sintomas e uso de salbutamol na “zona amarela”; idas à urgência; hospitalizações por asma; exposição total aos glucocorticoides (inalados e sistémicos) e taxa de crescimento.
Resultados: A taxa de agudizações graves não diferiu significativamente entre os grupos (0,48 agudizações por ano no grupo de alta dose e 0,37 no grupo de baixa dose; taxa relativa 1,3; IC 95%, 0,8-2,1; p= 0,30). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a todos os outcomes secundários nem nos efeitos adversos reportados. A exposição total aos glucocorticoides foi 16% mais elevada no grupo de alta dose comparativamente ao de baixa dose. A taxa de crescimento nas crianças do grupo de alta dose foi 0,23 cm/ano inferior (p= 0,06), à do grupo de baixa dose.
Conclusão: Nas crianças em idade escolar, com asma persistente ligeira a moderada, quintuplicar a dose de corticoides inalados não reduz a taxa de agudizações graves, podendo estar associada a uma menor taxa de crescimento.
Comentário: Salienta-se que as conclusões do presente estudo só poderão ser extensíveis a um subgrupo de crianças com 5-11 anos, sob tratamento de manutenção com glucocorticoides inalados (com boa adesão e bom controlo).
Por Sandra Oliveira, USF do Minho