Pergunta clínica: Que sinais e sintomas são úteis para o diagnóstico de lesão intracraniana grave após traumatismo cranioencefálico (TCE) ligeiro em adultos?
Enquadramento: O diagnóstico de TCE ligeiro é atribuído a indivíduos que, após um traumatismo craniano, se apresentem assintomáticos ou com alterações mínimas do estado mental e com escala de coma de Glasgow igual ou superior a 13.
Desenho do estudo: Nesta revisão sistemática (base de dados: Medline e Cochrane Library), foram seleccionados os estudos que incluíam, pelo menos, 50% dos participantes com 18 ou mais anos e com referência à utilização de meios complementares de diagnóstico para identificar lesões intracranianas graves a justificar intervenção urgente. O objectivo do estudo foi determinar se algum achado clínico, isolado ou combinado, tem precisão suficiente para distinguir doentes com TCE ligeiro com risco elevado de lesão intracraniana grave. Foram igualmente avaliados dois algoritmos de decisão clínica: o “Canadian CT Head Rule” e o “New Orleans Criteria”. O “Canadian CT Head Rule” inclui os seguintes critérios: ter 65 ou mais anos, traumatismo por mecanismo perigoso, pelo menos um episódio de vómito, amnésia superior a 30 minutos, escala de coma de Glasgow inferior a 15 após duas horas, fractura craniana exposta, deprimida ou basilar. Quanto aos critérios de “New Orleans Criteria” estes incluem: ter 60 ou mais anos, intoxicação, cefaleia, vómitos, convulsões, amnésia e traumatismo visível acima do nível da clavícula.
Resultados: Foram incluídos 14 estudos (N=23.079) com uma prevalência de lesão intracraniana grave e de lesões com resultado fatal ou necessidade de intervenção cirúrgica de 7.1% (95% CI 6.8%-7.4%) e 0.9% (0.78%-1.0%), respectivamente. Os principais factores de risco identificados foram ser peão atropelado por veículo motorizado, idade igual ou superior a 65 anos e idade igual ou superior a 60 anos. Vómitos (principalmente, se 2 ou mais episódios) e convulsões pós-traumáticas foram os sintomas mais relevantes. História de perda de consciência ou cefaleia não se mostraram úteis na previsão de resultados desfavoráveis. Os sinais clínicos sugestivos de fractura craniana (fractura craniana exposta, fractura craniana deprimida palpável, equimose pós-auricular (sinal de Battle), hemotímpano, otorreia de líquido cefalorraquidiano e equimoses periorbitárias bilaterais (olhos de guaxinim)) destacaram-se neste contexto. Uma avaliação de 13 na escala de coma de Glasgow, uma avaliação de menos de 15 na escala de coma de Glasgow duas horas após o traumatismo, qualquer declínio na escala de coma de Glasgow ou a presença de défices neurológicos focais aumentam a probabilidade de lesão intracraniana grave. A ausência de todos os critérios da “Canadian CT Head Rule” reduz a probabilidade de lesão grave para 0.31% (0%-4.7%) e a ausência de pelo menos um dos critérios de “New Orleans Criteria” reduz esse risco para 0.61% (0.08%-6.0%).
Comentário: Nenhum sintoma ou sinal individual permite excluir com segurança lesão intracraniana após TCE ligeiro. O recurso à pesquisa de sintomas e sinais combinados aumenta a segurança da decisão clínica, contextualizando as preferências do doente e a experiência do profissional de saúde. É vital instruir os doentes sobre os sinais de alarme que devem motivar reavaliação médica (agravamento das queixas ou novos sintomas) e particular atenção deve ser dada na avaliação de populações especiais menos estudadas ou com apresentações atípicas como crianças, idosos com mais de 75 anos, coagulopatias e traumatismos ocorridos há mais de 24h.
Por Inês Teles, USF Flor de Sal