Pergunta clínica: Em adultos com onicomicose, qual a estratégia mais custo-efectiva: tratamento empírico ou realização prévia de diagnóstico e tratamento de acordo com o respectivo resultado?
Enquadramento: A onicomicose é a doença da unha mais comum no adulto, sendo um motivo frequente de queixa na consulta. A terbinafina oral é um dos antifúngicos orais mais utilizados nos casos em que há envolvimento da matriz cutânea em que, por isso, a probabilidade de sucesso com apenas tratamento tópico é muito baixa. Contudo, este fármaco está associado a um aumento do risco de hepatotoxicidade pelo que, em determinadas situações, deve ser usado com precaução. O efinaconazol tópico é um tratamento mais recente, e mais caro e não está disponível em Portugal.
Desenho do estudo: Avaliação da custo-efectictividade da terapia empírica da onicomicose com terbinafina oral ou efinaconazol tópico a 10% versus a realização de tratamento apenas após a realização de um teste de diagnóstico confirmatório. As três estratégias avaliadas foram: 1) tratar empiricamente todos os casos de suspeita clínica de onicomicose; 2) realizar primeiro o teste com hidróxido de potássio no consultório, se positivo tratar e se negativo realizar de seguida o teste com ácido de Schiff e tratar apenas se este for positivo; 3 ) realizar o teste com ácido de Schiff a todos os doentes com suspeita clínica e apenas tratar se este for positivo. Os outcomes primários avaliados foram: custos diretos do tratamento e dos testes de diagnóstico e custos para evitar efeitos secundários do tratamento com terbinafina oral.
Resultados: A abordagem mais económica na suspeita clínica de onicomicose é o tratamento empírico com terbinafina oral. O risco de lesão hepática com este tratamento é de apenas 1 em cada 50.000 doentes a 1 a cada 120.000 doentes. Deste modo, o uso de testes diagnósticos de confirmação custaria dezenas de milhões de dólares para se evitar 1 caso de lesão hepática. No caso da utilização de efinaconazol tópico a 10% (tratamento mais caro comparativamente com terbinafina) a realização do teste com ácido de Schiff a todos os doentes com suspeita clínica permite uma redução dos custos.
Conclusão: Este estudo veio demonstrar que existe benefício, numa perspetiva de custo-eficácia, em usar a terbinafina de forma empírica no tratamento da onicomicose, sem aparente prejuízo na saúde dos doentes. Existe benefício em confirmar o diagnóstico de onicomicose antes da sua utilização do efinaconazol tópico.
Comentário: Na maioria dos casos o diagnóstico de onicomicose pelo médico de família é clínico e epidemiológico. Após a decisão da terapêutica adequada é relevante para o sucesso do tratamento o cumprimento da duração do tratamento. Como a percentagem de reincidências é frequente o doente deve seguir o correcto cuidado dos pés explicado pela equipa de saúde familiar.
Artigo original: JAMA Dermatol.
Por Ana Filipa Lima, USF Alto da Maia