Pergunta clínica: A associação ticagrelor com aspirina é superior à monoterapia com ácido acetilsalicílico (AAS) na prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) recorrente incapacitante aos 30 dias?
População: doentes nas primeiras 24h de défices neurológicos agudos devido a AIT de alto risco ou AVC isquémico minor
Intervenção: ticagrelor + AAS durante 30 dias (ticagrelor: dose de carga de 180 mg, depois 90 mg 12/12h; AAS: dose de carga de 300-325 mg, depois 70-100 mg/dia)
Comparação: placebo + AAS durante 30 dias
Outcome: tempo desde a aleatorização até ao primeiro evento subsequente de AVC ou morte
Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado multicêntrico com seguimento de 30 dias. Foram aleatorizados doentes nas primeiras 24h de défices neurológicos agudos devido a AIT de alto risco (score ABCD2 de 6 a 7, de um máximo de 7 pontos possíveis) ou AVC isquémico minor (escala “National Institute of Health Stroke Scale” com score ≤5, de um total de 42 pontos). O grupo de intervenção recebeu ticagrelor e AAS e o grupo controlo recebeu placebo e AAS. Definiu-se como marcador (outcome) primário o tempo desde a aleatorização até ao primeiro evento subsequente de AVC ou morte. Os marcadores (outcomes) secundários foram o tempo até ao primeiro AVC isquémico subsequente e incapacidade global. O AVC incapacitante definido para score na modified Rankin Scale (mRS) ≥1, foi um marcador exploratório.
Resultados: Foram aleatorizados 11.016 doentes. Entre os participantes com mRS ≥1 aos 30 dias, a média de idades foi de 68,1 anos, 1.098 eram mulheres (42,6%) e 2.670 tiveram um AVC isquémico (95,8%) como evento de qualificação. A proporção de doentes sem AVC subsequente foi ligeiramente superior no grupo que recebeu ticagrelor (95.2% vs. 93.9%; number needed to treat [NNT] = 68; IC 95% 42 – 175). O marcador composto por doentes que morreram ou tiveram AVC com mRS ≥1 foi também discretamente menor no grupo de intervenção (4.0% vs 4.7%; hazard ratio [HR], 0.83; IC 95%, 0.69-0.99, P = .04; NNT = 133). A análise da distribuição da mRS após AVC isquémico subsequente mostrou uma redução significativa de 23% na incapacidade global a favor do ticagrelor ([odds ratio] OR , 0.77; 95% CI, 0.65-0.91; P = .002). Foi necessário tratar 112 doentes para evitar um AVC isqémico incapacitante aos 30 dias. A hemorragia grave foi mais frequente no grupo de intervenção (0.4% vs.= 0.1%; number needed to treat to harm [NNH] = 922; 410 – 69,000).
Comentário: Este estudo reforça que em doentes com AIT e AVC isquémico minor, o ticagrelor adicionado ao AAS é mais eficaz na prevenção do AVC recorrente ou morte em 30 dias, tendo demonstrado ainda uma redução significativa na carga total de incapacidade, devido à recorrência de AVC isquémico, em doentes a fazer ticagrelor adicionado ao AAS. Como limitação do estudo, de destacar que não foram tidos em conta fatores como a reabilitação ou outros fatores sociais que podem interferir com o grau de incapacidade após AVC recorrente.
Artigo original: JAMA Neurology
Por Sara Rodrigues, USF Esgueira +