Pergunta clínica: Nos adolescentes, qual a abordagem e o tratamento mais efetivo da depressão?
Revisão: Atualização das normas de orientação de clínica pela American Academy of Pediatrics. As recomendações basearam-se em revisões sistemáticas da literatura em consenso de especialistas.
Principais recomendações: Após o diagnóstico de uma depressão ligeira, recomenda-se um período de vigilância e suporte ativo, semanalmente ou quinzenalmente, durante 6-8 semanas, antes de ser iniciada qualquer terapêutica (força de recomendação muito forte baseada em evidência de qualidade moderada).
Em adolescentes com depressão moderada ou grave, ou ligeiras não responsivas ao tratamento inicial, dever-se-á iniciar psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental ou psicoterapia interpessoal) e/ou tratamento farmacológico (força de recomendação muito forte baseada em evidência de elevada qualidade). A fluoxetina, sendo o antidepressivo com mais evidência nesta faixa etária, constitui o tratamento farmacológico de 1.ª linha, devendo, à semelhança dos outros antidepressivos, ser iniciada com doses baixas e, progressivamente, ser otimizada até dose mínima eficaz. Recomenda-se a monitorização para os potenciais e principais efeitos adversos do tratamento farmacológico (náuseas, cefaleias, risco de auto lesão, suicídio…), especialmente durante os primeiros meses de tratamento e sempre que existam ajustes de dose (força de recomendação muito forte baseada em evidência de qualidade moderada). A monitorização sistemática dos sintomas depressivos e das capacidades funcionais em vários domínios (escola, casa e entre pares) deverá também ser efetuada (força de recomendação muito forte, baseada em evidência de baixa qualidade).
Em adolescentes com depressão moderada ou severa com co-morbilidades graves e/ou psicose, ideação suicida, tentativa de suicídio ou abuso de drogas, bem como adolescentes sem melhoria ou com melhoria apenas parcial após 6-8 semanas de tratamento, dever-se-á referenciar para uma consulta da especialidade de pedopsiquiatria (força de recomendação forte baseada em evidencia fraca). Recomenda-se a manutenção da terapêutica farmacológica durante 1 ano após completa resolução dos sintomas (força de recomendação muito forte, mas com fraca evidência nesta faixa etária – baseada em estudos realizados em adultos). No caso de recaída, o tratamento deverá ser prolongado até aos 2 anos.
Comentário: É importante salientar que a evidência da maioria destas recomendações é de baixa qualidade ou mesmo inexistente (explicado pelos problemas éticos que limitam os estudos nesta faixa etária). Ainda assim, existem algumas mensagens a reter. Em primeiro lugar, a postura de vigilância ativa e onde se protela a introdução de terapêutica durante 6-8 semanas nas depressões ligeiras, o que está de acordo com as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido. Além disso, outro aspeto particularmente relevante para quem trabalha em cuidados de saúde primários é o facto de serem salientadas e claramente definidas quais as principais situações onde a iniciação de terapêutica farmacológica e/ou psicoterapia estão indicadas, bem como quais os critérios de referenciação para outras entidades. Ainda assim, estas diretrizes carecem de estudos robustos que demonstrem a sua aplicabilidade e eficácia, pelo que estas deverão funcionar, como normas de orientação clínica e não como leis absolutas, prevalecendo sempre o juízo clínico e a avaliação casuística, inserida num determinado contexto.
Por Filipe Cabral, USF Marco