Pergunta Clínica: Quais são os benefícios e malefícios dos inibidores da acetilcolinesterase (IAchE) na demência de Alzheimer?
Enquadramento: As guidelines acerca da demência têm alternado entre o estímulo e o desincentivo ao uso de IAchE. Os estudos efectuados apresentam vieses potenciais, nomeadamente: ensaios clínicos com elevadas taxas de abandono (até 35%) e débil descrição da aleatorização; meta-análises elaboradas por revisores individuais e inclusão de estudos enviesados. Não parecem existir diferenças no que diz respeito à institucionalização. Os custos destes tratamentos são elevados. Várias meta-análises não se debruçam explicitamente sobre a resposta ao tratamento.
Desenho do estudo: Estão publicadas mais de 20 meta-análises acerca dos IAchE (donepezilo, galantamina, rivastigmina) na demência de Alzheimer. Este artigo é fundamentado numa revisão da Cochrane de 13 ensaios (7298 doentes) e 4 outras revisões sistemáticas.
Resultados: Comparativamente ao placebo, os IAchE apresentam diferenças estatisticamente significativas, embora sem significado clínico, com variações médias nos scores cognitivos: ADAS-Cog (0-70): global de -2,37, a variar de -1,49 a -3,91; MMSE (0-30): global de 1,37, a variar de -0,04 a 1,37, dependendo do estudo. No que diz respeito aos benefícios, e considerando uma melhoria clínica significativa para uma ADAS-Cog>4 determinou-se um número necessário para tratar (NNT) de 6-18 doentes. Em termos de melhoria clínica global verificou-se um NNT de 6-17. Relativamente aos malefícios, e tendo em conta a taxa de abandono por efeitos adversos, verificou-se um número necessário para causar dano (NNH) de 10. No caso específico do donepezilo, o NNH para diferentes sintomas foi o seguinte: anorexia (NNH 17), diarreia (NNH 10), náuseas (NNH 11), vómitos (NNH 13), perda ponderal (NNH 18), insónia (NNH 24).
Conclusão: A evidência relativa aos IAchE na demência de Alzheimer é geralmente limitada por diferenças diminutas e altas taxas de abandono. Aproximadamente 1 em cada 10 doentes apresentam melhoria clínica após 6 meses de tratamento e aproximadamente 1 em cada 10 doentes suspende a terapêutica devido a efeitos adversos.
Comentário: Tendo em conta a actual evidência científica, a aproximação estimada entre o NNH e o NNT para esta classe farmacológica levanta inúmeras questões, sobretudo num momento em que o tema “Prevenção Quaternária” está na ordem do dia. Os estudos parecem pois mostrar um efeito benéfico muito modesto, que parece dissipar-se ao longo do tempo, associado a um elevado custo e um conjunto de efeitos secundários que não deve ser desprezado. Importa assim melhorar a qualidade dos estudos efectuados de forma a encontrar uma evidência mais robusta que responda de uma vez por todas a esta pergunta: Haverá sentido em usar os IAchE na demência de Alzheimer?
Por Pedro Santos, UCSP Norton de Matos