Pergunta clínica: Que intervenções devemos evitar na área de Neurologia?

Desenho do estudo: Guidelines de prática clínica

Resultados: Foi elaborada pela Associação Americana de Neurologia uma lista “Top 5”, inicialmente dirigida a neurologistas, mas referente a patologias também abordadas em Cuidados de Saúde Primários (CSP). A escolha das intervenções foi feita recorrendo aos membros da Associação, que contribuíram com sugestões de intervenções (que consideravam não ter benefício ou prejudicar o paciente, dispendiosas, estando ao alcance do clínico alterar a sua prática), analisadas depois por uma comissão que fez revisão da evidência que as suportava (ou não). As intervenções incluídas no “Top 5” foram:

1-Não pedir eletroencefalograma em doentes com cefaleias;

2-Não pedir estudo carotídeo em doentes com síncope não complicada;

3-Utilizar opiáceos e barbitúricos como última escolha no tratamento da enxaqueca;

4-Não utilizar interferão-β ou glatirâmero em doentes com esclerose múltipla já com incapacidade e sem surtos recentes;

5-Não recomendar endarterectomia na estenose carotídea assintomática, a não ser que a taxa de complicações seja inferior a 3%.

Comentário: A prevenção quaternária é um tema central para os Cuidados de Saúde Primários. Primum non nocere é um conceito que devemos ter sempre em mente. Sendo assim cabe ao médico de família evitar intervenções sem benefício ou/e que possam causar dano ao utente. Por outro lado, os gastos em saúde devem também ser preocupação de todos e devemos gerir, de forma racional, os recursos existentes.

Analisando o “Top 5” das intervenções sugeridas: as cefaleias têm elevada prevalência e são incapacitantes; ainda assim, segundo a Sociedade Portuguesa de Cefaleias, menos de 1% são graves e a anamnese e exame objetivo deverão permitir identificar esses casos, não havendo exames complementares úteis no diagnóstico de cefaleias primárias. Já na investigação de doentes com síncope não complicada, a anamnese, exame objetivo e eletrocardiograma são diagnósticos na maioria das situações, devendo o estudo carotídeo ser reservado para casos em que se detectem sintomas/sinais neurológicos focais. No tratamento da enxaqueca, o uso de opiáceos e barbitúricos poderá aumentar o risco de progressão para enxaqueca crónica, apresentando risco de dependência, devendo por isso reservar-se o seu uso para casos refratários. O tratamento da esclerose múltipla habitualmente não é feito nos CSP mas os fármacos referidos têm múltiplos efeitos laterais, não apresentando benefícios em doentes com incapacidade já estabelecida. Por último, a endarterectomia está indicada na estenose carotídea assintomática de 60-99%, em doentes com pelo menos 5 anos de expectativa de vida, se o risco cirúrgico for inferior a 3%, já que o risco anual de AVC em doentes apenas em tratamento médico é cerca de 2%.