Por Ricardo Rocha, UCSP Moimenta da Beira
Pergunta clínica: Após um acidente isquémico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral (AVC) isquémico ligeiro qual é a terapêutica que protege mais o doente: a associação de clopidogrel com ácido acetilsalicílico ou ácido acetilsalicílico em monoterepia?
Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado, com dupla ocultação, realizado em 114 centros na China. Foram seleccionados 5170 doentes com AIT ou AVC isquémico ligeiro. 24 horas após o evento os indivíduos foram aleatoriamente divididos em 2 grupos. O primeiro grupo recebeu a associação clopidogrel e ácido acetilsalicílico (clopidogrel em dose inicial de 300 mg, seguido de 75 mg/dia durante 90 dias e ácido acetilsalicílico 75 mg/dia durante os primeiros 21 dias). O segundo grupo foi tratado com uma associação de placebo e ácido acetilsalicílico (75 mg/dia durante 90 dias). No primeiro dia do evento todos os participantes foram medicados com ácido acetilsalicílico numa dose determinada pelo médico que variou entre 75 a 300 mg. O outcome primário foi o AVC (isquémico ou hemorrágico), durante 90 dias de seguimento.
Resultados: O AVC ocorreu em 8,2% dos pacientes no grupo da associação clopidogrel + ácido acetilsalicílico em comparação com 11,7% no grupo ácido acetilsalicílico (HR: 0,68; intervalo de confiança de 95%, 0,57-0,81, p <0,001). A hemorragia moderada ou grave ocorreu em sete pacientes (0,3%) no grupo de clopidogrel + ácido acetilsalicílico e em oito (0,3%) no grupo tratado apenas com ácido acetilsalicílico (p = 0,73). A taxa de acidente vascular hemorrágico foi de 0,3% em cada grupo.
Conclusão: Entre os doentes com AIT ou AVC hemorrágico ligeiro que podem ser tratados dentro das primeiras 24 horas após o início dos sintomas, a combinação de ácido acetilsalicílico com clopidogrel não aumenta o risco de hemorragia e apresenta resultados superiores ao tratamento com apenas ácido acetilsalicílico, na redução do risco de AVC nos primeiros 90 dias após o evento vascular.
Comentário: Segundo o relatório “Portugal, Doenças Cérebro-Cardiovasculares em números -2013” da Direção-Geral da Saúde “dentro das doenças do aparelho circulatório, a taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares é superior à das doenças isquémicas do coração (incluindo o enfarte agudo do miocárdio). Esta proporção é inversa da verificada na maioria dos países europeus e mesmo mediterrânicos.” Sendo assim os artigos pertinentes relativos a esta temática merecem particular atenção do médico de família. Este trabalho reforça a evidência no que diz respeito à antiagregação. Saliente-se, no entanto, que segundo a Norma da DGS nº14/2011 intitulada Utilização e seleção de Antiagregantes Plaquetários: “os doentes que tenham tido um acidente vascular cerebral ou um acidente isquémico transitório devem fazer antiagregação com clopidogrel ou ácido acetilsalicílico + dipiridamol nos primeiros seis meses após o evento, passando a ácido acetilsalicílico após esse período”.