Pergunta clínica: Será a antibioterapia oral isolada adequada no tratamento da apendicite aguda não complicada?
Enquadramento: Alguns estudos têm vindo a demonstrar que os antibióticos podem ser uma alternativa aceitável à cirurgia nos doentes com apendicite aguda não complicada.
Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico, aleatorizado e de não-inferioridade (sem ocultação). Foram aleatorizados para um de dois grupos os pacientes com idades entre os 18 e os 60 anos admitidos no serviço de urgência por apendicite aguda não complicada confirmada por tomografia computadorizada: (1) monoterapia oral com moxifloxacina 400mg por dia, durante 7 dias; (2) antibioterapia com ertapenem endovenoso 1000mg por dia durante 2 dias, seguido de levofloxacina oral 500mg por dia + metronidazol oral 500mg 3 vezes por dia, durante 5 dias. Os marcadores (endpoints) primários foram o sucesso terapêutico ≥65% (definido como alta hospitalar sem necessidade de intervenção cirúrgica e ausência de recorrência clínica após um ano de seguimento) e margem de não-inferioridade <6% para a diferença entre os dois grupos.
Resultados: Foram incluídos 599 utentes no total (295 no grupo 1 e 288 no grupo 2). As características dos grupos no início do estudo eram similares; a idade média foi de 36 anos, sendo 44% dos participantes mulheres. A taxa de sucesso terapêutico foi de 70.2% no grupo tratado com monoterapia oral, e de 73.8% nos utentes submetidos a ciclo de antibioterapia endovenosa seguida de terapêutica oral. A diferença de taxas entre ambos os grupos foi de -3.6% (IC 95%: -9.7%, ∞; P=0.26 para não inferioridade), não atingindo a margem de não-inferioridade mínima de 6%.
Comentário: Ambos os grupos obtiveram uma taxa de sucesso terapêutico superior a 65%, embora não tenha sido possível demonstrar a não-inferioridade do monoterapia oral relativamente à terapêutica combinada (ciclo endovenoso, seguido de terapêutica oral). Deste modo, este ensaio conseguiu demonstrar que a maioria dos utentes com apendicite não complicada foram tratados com sucesso apenas sob antibioterapia, sem necessitar de intervenção cirúrgica. Todavia, é importante reforçar que o presente estudo incluiu apenas diagnósticos de apendicite não complicada, não sendo possível extrapolar esta abordagem para outras situações. Podem ser apontadas algumas limitações a este estudo, como o facto de ter utilizado um antibiótico de largo espectro, como a moxifloxacina, podendo condicionar futuras resistências, e ainda por ter definido arbitrariamente a margem de não-inferioridade, por falta de estudos anteriores. O dogma “apendicite equivale a apendicectomia”poderá cair cada vez mais em desuso, uma vez que são vários os ensaios que demonstram a segurança da antibioterapia tanto em adultos como em idade pediátrica. São, no entanto, necessários mais estudos e seria ainda interessante a reprodução deste tipo de estudos em países como Portugal, onde não é habitual a utilização de tomografia axial como exame de primeira linha no diagnóstico de apendicite aguda.
Por Andreína de Sousa Fernandes, UCSP Vale do Arunca