Pergunta clínica: Em doentes com idade igual ou superior a 65 anos, com fibrilhação auricular e AVC isquémico recente, qual a estratégia de hipocoagulação mais eficaz: varfarina ou anticoagulantes orais diretos (DOACs)?

População: doentes com idade igual ou superior a 65 anos, com fibrilhação auricular e AVC isquémico recente
Intervenção: DOAcs (dabigatrano, rivaroxabano, apixabano)
Comparação: varfarina
Outcome: “tempo em casa” (número total de dias sem morte e sem institucionalização após a alta) e eventos cardiovasculares major

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo que incluiu doentes com idade igual ou superior a 65 anos, história de fibrilhação auricular ou flutter e alta hospitalar na sequência de AVC isquémico recente, entre outubro de 2011 e dezembro de 2014. Os doentes deveriam ser naive de terapêutica anticoagulante, sendo excluídos doentes terminais, com dados insuficientes, doença renal crónica ou em diálise ou com contraindicação para anticoagulação. O outcome primário foi “tempo em casa” (dias fora do hospital ou unidades de cuidados sem ocorrência de morte ou eventos adversos, no primeiro ano após hospitalização) e MACE (ocorrência de eventos cardiovasculares major). Os outcomes secundários foram a mortalidade por todas as causas, hemorragia fatal e readmissão hospitalar. 

Resultados: Foram recrutados 11 662 doentes com fibrilhação auricular e AVC recente, 4041 (34,7%) a fazer DOACs (1239 dabigatrano, 1842 rivaroxabano e 960 apixabano) e 7621 (56,3%) a fazer varfarina. A idade mediana foi de 80 anos (intervalo interquartil [74-86]). No primeiro ano após alta hospitalar, os doentes com anticoagulantes orais diretos passaram, em média, mais duas semanas com vida e fora de instituições hospitalares ou unidades de cuidados do que os doentes sob varfarina (mediana [SD], 287,2 [114,7] vs 263,0 [127,3] dias; diferença ajustada 15,6 [99% IC, 9,0-22,1] dias). Os doentes com DOACs apresentaram menor probabilidade de ter eventos cardiovasculares major (adjusted hazard ratio (aHR) 0,89 [intervalo de confiança (IC) 99% , 0,83-0,96]), bem como menos mortes (aHR, 0,88 [IC 95%, 0,82-0,95]; p < 0,001), menos readmissões por todas as causas (aHR, 0,93 [IC 95%, 0,88-0,97] ou por motivo cardiovascular (aHR, 0,92 [IC 95%, 0,86-0,99]; p = 0,02), menos AVC hemorrágico (aHR, 0,69 [IC 95%, 0,50-0,95]; p = 0,02) e menos hospitalizações por hemorragia (aHR, 0,89 [IC 95%, 0,81-0,97]; p = 0,009). O risco de hemorragia gastrointestinal foi superior com os DOACs (aHR, 1,14 [IC 95%, 1,01-1,30]; p = 0,03). 

Comentário: Este estudo reforça as atuais recomendações, comprovando o risco-benefício favorável ao uso de DOACs na prevenção de recorrência de AVC em doentes com fibrilhação auricular. Também merece nota o score CHA₂DS₂-VASc mediano de 4 prévio ao AVC nos doentes incluídos com fibrilhação auricular, sendo que a maioria devia estar já sob terapêutica anticoagulante, mas tal não era o caso. 

Artigo original: JAMA Neurol

Por Ana Aires, USF Alpha