Pergunta clínica: Será o dispositivo intrauterino com levonorgestrel (DIU-L) eficaz na terapêutica da hiperplasia endometrial ligeira a moderada?
Enquadramento: Segundo os autores deste estudo, o carcinoma do endométrio é considerada a neoplasia ginecológica mais frequente nos países desenvolvidos e a hiperplasia endometrial representa a sua lesão precursora. Enquanto a histerectomia é a terapêutica de eleição para a hiperplasia mais complexa, o uso de progestativo oral é a terapêutica habitual para a hiperplasia endometrial ligeira a moderada.
Desenho do estudo: Neste ensaio clínico realizado na Noruega, mulheres entre os 30 e os 70 anos (N=170) com hiperplasia endometrial confirmada, foram distribuídas aleatoriamente por três grupos: DIU-L; ou 1 de 2 regimes de acetato de medroxiprogesterona (AMP). O diagnóstico de hiperplasia foi efectuado mediante uma abordagem morfométrica quantitativa rigorosa (D-score) e classificadas em 3 grupos. Mulheres com hiperplasia de baixo risco (D-score>1) e risco moderado (D-score = 0-1) foram incluídas no estudo. Mulheres com hiperplasia de alto risco (D-score <0) foram excluídas, recomendando-se a histerectomia. Os regimes orais de AMP consistiram em 10mg por dia, de forma contínua ou cíclica (10 dias/mês). Decorridos 6 meses, foi colhida amostra endometrial para avaliar a resposta à terapêutica.
Resultados: Todas as mulheres (53/53) no grupo DIU-L responderam ao tratamento, 96% das mulheres (46/48) do grupo AMP contínuo responderam, e apenas 69% das mulheres (36/52) do grupo AMP cíclico responderam. As taxas de resposta ao DIU-L e ao AMP contínuo não foram estatisticamente diferentes, mas o DIU-L foi mais eficaz que o AMP cíclico (p<0,001; NNT=3; 95% CI, 2-6). A maioria das mulheres apresentou efeitos adversos durante o tratamento. Hemorragia uterina irregular foi significativamente mais frequente no grupo DIU-L. Os sintomas náusea e dor não foram estatisticamente diferentes entre os grupos. Não se registaram eventos graves ou de risco de vida.
Conclusão: O DIU-L constitui uma terapêutica eficaz da hiperplasia endometrial ligeira a moderada. Não se registou qualquer insucesso terapêutico aos 6 meses entre as mulheres tratadas com DIU-L, pelo que foi pelo menos tão eficaz como o regime contínuo de AMP oral, 10 mg por dia, e mais eficaz do que um regime cíclico de AMP.
Comentário: Trata-se de um estudo inovador na medida em que é o primeiro ensaio clínico randomizado multicêntrico que compara o DIU-L com o progestativo oral, demostrando elevada segurança e eficácia no tratamento da hiperplasia endometrial. Este resultado dever-se-á provavelmente ao atingimento de concentrações de progestativo significativamente mais elevadas a nível a mucosa endometrial com o DIU-L. Este estudo tem ainda a mais-valia de demonstrar evidente superioridade do regime contínuo comparativamente ao regime cíclico. Apesar de desenvolvido inicialmente como método contraceptivo, indicado em menometrorragias, endometriose, dismenorreia, irregularidades menstruais da peri-menopausa, ou presença de contraindicação aos estrogénios, o DIU-L apresenta-se desta forma como uma promissora alternativa às terapêuticas usadas até hoje na hiperplasia endometrial, podendo eventualmente optar-se pela terapêutica oral contínua em mulheres que não tolerem o DIU-L.
Por Pedro Santos, UCSP Norton de Matos