Pergunta clínica: No tratamento da hipertensão em diabéticos, qual o fármaco mais eficaz?

Desenho do Estudo: Revisão sistemática e meta-análise bayesiana de ensaios clínicos randomizados com resultados publicados no British Medical Journal, onde pacientes com diabetes, num follow-up de 12 meses, foram distribuídos em ensaios clínicos randomizados de terapia antihipertensiva, avaliando todas as causas de mortalidade, condições de diálise e níveis séricos de creatinina.

Resultados: Foram identificados 63 estudos, contabilizando 36 917 pacientes e 11 tipos de tratamento. Destes foram incluídos 2400 mortes, 766 que necessitaram de diálise e 1099 pacientes cujos valores séricos de creatinina duplicaram.

Comparando com placebo, apenas os IECAs reduziram significativamente a duplicação dos níveis séricos de creatinina (OR 0,58). No que diz respeito à componente diálise, comparando todos os tratamentos existentes, nenhum confere diferença com significado estatístico. Tendo em conta as três avaliações (mortalidade, diálise e níveis séricos de creatinina), o tratamento com IECAs demonstra ser superior. Relativamente à redução de mortalidade, e, apesar do efeito protector dos IECAs, a combinação terapêutica de IECAs + bloqueadores de cálcio, assume-se como tratamento ideal (73,9%), seguindo-se a combinação IECA + diurético (12,5%), IECAs (2,0%), bloqueadores de canais de cálcio (1,2%) e ARAs (0,4%).

Comentário: A hipertensão é um factor de risco frequente em doentes diabéticos, e o seu desenvolvimento é prejudicial já que acelera o desenvolvimento da doença cardiovascular, sendo um responsável major das complicações diabéticas cardiovasculares, como o AVC, doença arterial coronária e doença arterial periférica. Segundo a Norma 026/2011 da DGS, para o mesmo valor do controlo de pressão arterial, a maioria dos anti-hipertensores apresentam o mesmo grau de protecção cardiovascular. Desta forma, os IECAs ao bloquearem o sistema renina–angiotensina, diminuem a pressão capilar glomerular, induzindo vasodilatação das arteríolas eferentes, redução do nível de albuminúria, retardam a progressão da doença renal crónica e diminuem o risco cardiovascular. Adicionalmente conferem um efeito renoprotector na nefropatia diabética, assemelhando-se aos ARAs, demonstrando-se importantes na prevenção ou atraso da doença renal terminal. Esta revisão não é capaz de destrinçar qual das duas classes (ARA ou IECA) possuem melhor efeito protector, mas refere que tendo em conta o custo económico, deve optar-se pelo IECA como primeira linha. Caso não se consiga atingir o controlo adequado da pressão arterial com o IECA isoladamente, então, em pacientes com diabetes, a associação com os bloqueadores dos canais de cálcio será a associação de eleição.