Pergunta clínica: O lorazepam e o diazepam são igualmente eficazes no tratamento do estado epiléptico pediátrico?
Enquadramento: Apesar das benzodiazepinas serem consideradas a terapêutica de primeira linha no estado epiléptico pediátrico, a escolha óptima de medicação – lorazepam ou diazepam – é ainda incerta. Os investigadores propuseram-se avaliar a eficácia da utilização destas benzodiazepinas em crianças que recorreram ao serviço de urgência por estado epiléptico.
Desenho do estudo: Estudo aleatorizado controlado duplamente cego. Foram incluídas 273 crianças, com idades compreendidas entre os 3 meses e os 18 anos, que recorreram ao serviço de urgência (11 departamentos de urgência pediátrica de instituições de saúde académicas nos EUA), entre Março de 2008 e Março de 2014, e que apresentaram critérios clínicos de estado epiléptico, que incluíram perda de consciência e crises generalizadas tónico-clónicas. Os doentes receberam, de forma aleatória (com dupla oculltação), injecção intravenosa de diazepam (0,2mg/kg, dose máxima= 8mg; n=140) ou lorazepam (0,1 mg/kg, dose máxima= 4mg; n=133). A utilização de seringas opacas evitou a visualização da medicação e todos os profissionais de saúde envolvidos na administração do tratamento e na avaliação dos resultados permaneceram desinformados quanto à alocação dos doentes ao grupo de tratamento. Foram conduzidas análises do tipo “intenção-de-tratar” e peri-protocolo, em resultado de múltiplas violações do protocolo, nomeadamente, timing inadequado de administração das medicações em estudo, erros de aleatorização e infiltração intravenosa.
Resultados: O follow-up foi completado em todos os doentes submetidos a aleatorização (n= 273). Não se observaram diferenças significativas, em cada tipo de análise, entre o grupo a quem foi administrado diazepam e o grupo que recebeu lorazepam, em relação à cessação do estado epiléptico no prazo de 10 minutos após a administração da medicação sem recorrência de crises nos 30 minutos subsequentes ( 72,1% vs 72,9% respectivamente), à necessidade de ventilação assistida (16,0% vs 17,6%), à taxa de recorrência de crises generalizadas nos 60 minutos seguintes (10,9% vs 10,3%) e no prazo de 4 horas (38,6% vs 39,2%), e ao tempo mediano até ao término do estado epiléptico (2,5 minutos vs 2,0 minutos). A incidência de sedação foi significativamente maior nos doentes que receberam lorazepam comparativamente aos que receberam diazepam (66,9% vs 50,0%; número necessário tratar para causar dano [NNTD]=6).
Conclusão: Este estudo revelou não existirem diferenças significativas na eficácia do lorazepam e do diazepam na cessação do estado epiléptico pediátrico ou na prevenção das crises convulsivas recorrentes. A frequência e duração da sedação mostrou-se significativamente aumentada nas crianças a quem foi administrado lorazepam (NNTD = 6).
Comentário: Apesar do diazepam e do lorazepam não terem demonstrado diferenças significativas nos outcomes primários de eficácia e segurança no estado epiléptico pediátrico, o lorazepam apresentou um maior (e menos desejável) efeito sedativo. Assim, apesar de tanto o lorazepam como o diazepam intravenosos serem opções válidas no tratamento do estado epiléptico em crianças, de acordo com este estudo, o diazepam poderá ser uma escolha mais adequada quando existirem meios limitados para uma eventual necessidade de monitorização respiratória subsequente. Adicionalmente, e atendendo ao facto de que o diazepam não necessita de refrigeração para o seu armazenamento, este torna-se mais vantajoso na utilização, por exemplo, nos meios de transporte de emergência. Ainda assim, e atendendo a que 28% dos doentes não responderam à terapêutica quer com diazepam, quer com lorazepam, torna-se imperativo a realização de estudos adicionais que avaliem as opções terapêuticas no caso desta não-resposta. Nomeadamente, a avaliação da utilização de fenitoína e fosfenitoína – os fármacos tradicionalmente utilizados quando não se observa resposta às benzodiazepinas – e suas possíveis alternativas – como o levetiracetam e o ácido valpróico.
Por Ana Mafalda Macedo, USF Prelada