Pergunta clínica: Quais são as recomendações actuais, baseadas na melhor evidência, para a prescrição racional de opióides em doentes com dor crónica?
Enquadramento: A prescrição de opióides aumentou consideravelmente na última década. Em Portugal os médicos de família parecem ainda ter muitas dúvidas e inseguranças em relação à sua prescrição. É muito relevante ter recomendações actualizadas, baseadas na evidência e dirigidas ao médico de família, para permitir o tratamento mais eficaz da dor crónica (duração superior a 3 meses).
Desenho do estudo: Guidelines, revisão da evidência. Atualização pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) da revisão sistemática de 2014 sobre a eficácia e riscos dos opióides. O CDC recorreu ao sistema de classificação designado de “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE) para determinar o grau de recomendação.
Resultados: Os opióides são a primeira linha no tratamento de dor crónica na doença oncológica e nos cuidados paliativos e devem ser usados apenas quando os benefícios ultrapassam os seus efeitos secundários. Antes de iniciar o tratamento, deve ser esclarecido quais os objetivos de tratamento com o doente e delinear um plano de cessação caso os riscos dos opióides forem superiores aos benefícios. Os efeitos secundários mais comuns dos opióides são: obstipação, boca seca, náuseas e vómitos, tonturas e dependência. Os principais riscos são: dependência de opióides, dose superior ao recomendado e risco de acidentes de viação. Deve ser prescrita a menor dose eficaz para o controlo da dor e o aumento dose deve ser feito até o equivalente a 50 mg de morfina por dia, evitando uso de outros opióides ou de benzodiazepinas. O doente em tratamento com opióides deve ser monitorizado, pelo menos, a cada 3 meses e apenas deve ser continuada a terapêutica se houver melhoria clínica. Em caso de síndrome de dependência de opióides, deve ser iniciado tratamento com buprenorfina ou metadona. Algumas terapias não farmacológicas são eficazes no controlo da dor crónica, tais como a terapia cognitivo-comportamental e exercício físico regular.
Comentário: A salientar a importância que os autores atribuem à co-prescrição de opióides e benzodiazepinas, já que potencia a depressão do sistema nervoso central o que pode aumentar a mortalidade. Deve ser promovida a comunicação entre o médico de família, outros profissionais, doentes e cuidadores sobre os riscos e benefícios dos opióides. A acessibilidade dos nossos utentes à terapia cognitivo-comportamental deve ser melhorada. Considero que este artigo é um excelente guia de prescrição de opióides e pode ser uma ferramenta de fácil acesso na prática clínica.
Por Beatriz Figueiredo, USF das Conchas