Pergunta clínica: Quais os critérios clínicos que devem ser utilizados no diagnóstico da pneumonia em crianças com idade inferior a 5 anos?
Enquadramento: A pneumonia constitui a principal causa de mortalidade em crianças jovens. Para o diagnóstico de pneumonia (viral, bacteriana ou atípica) o médico deve orientar-se pelos seguintes elementos: idade; inicio (súbito, insidioso); febre; existência de outros sintomas e familiares doentes, estado geral, fervores. A radiografia pulmonar permanece ainda como um meio auxiliar de diagnóstico importante, mas nem sempre está disponível e não deve ser realizado em todas as crianças com queixas do foro respiratório. As recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre o diagnóstico de pneumonia não eram revistas desde 1990.
Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de estudos que avaliaram em crianças os preditores clínicos de pneumonia com confrontação imagiológica. Foram incluídos artigos publicados nas bases de dados da Medline, Embase, Cochrane, sem data limite. Foram seleccionados 18 artigos de acordo com o desenho do estudo (a exactidão diagnóstica dos estudos), a doença-alvo (pneumonia), amostra (crianças com idade inferior a 5 anos), o atendimento (ambulatório/hospital), os achados clínicos (sintomas/sinais) e a realização de radiografia pulmonar para confirmação de diagnóstico.
Resultados: Os sinais clínicos recomendados pela OMS como a frequência respiratória relacionada com a idade (6 estudos: sensibilidade 0.62, 95% IC 0.26-0.89; especificidade 0.59, 0.29-0.84) e a tiragem subcostal (4 estudos; sensibilidade 0.48, 0.16-0.82; especificidade 0.72, 0.47-0.89) revelaram pouco valor diagnóstico. Os achados clínicos como a frequência respiratória superior a 50 cpm (sensibilidade 1.90, 1.45-2.48), o gemido (1.78, 1.10-2.88), a tiragem intercostal (1.76, 0.86-3.58) e o adejo nasal (1.75, 1.20-2.56) revelaram um elevado valor preditivo positivo. Por outro lado, a presença de tosse (0.30, 0,09-0.96), febre (0.53, 0.41-0.69) e frequência respiratória superior a 40 cpm (0.43, 0.23-0.83) mostraram um elevado valor preditivo negativo.
Conclusão: Nenhum achado clínico isolado é suficiente para o diagnóstico de pneumonia. No entanto, a presença de frequência respiratória superior a 50cpm para todos os grupos etários pode ser mais importante do que a actual recomendação de 50cpm para crianças com menos de 12 meses e 40cpm para as restantes crianças. A história de febre apresentou-se como o segundo melhor factor preditivo negativo que associado aos critérios da OMS aumenta a sua especificidade.
Comentário: Como limitações principais deste artigo salienta-se: a selecção de crianças com elevado risco de pneumonia; a subjectividade associada aos sinais e sintomas clínicos e a grande heterogeneidade dos estudos incluídos (critérios de inclusão, local de atendimento e critérios imagiológicos). O diagnóstico de pneumonia em crianças com menos de 5 anos continua a basear-se na combinação de vários sintomas e sinais clínicos.
Artigo original:The Lancet Infectious Diseases
Por Estefânia Correia, USF Pedras Rubras