Pergunta clínica: Em doentes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade, qual a melhor estratégia de antibioterapia?
Enquadramento: A pneumonia é uma inflamação aguda do parênquima pulmonar de etiologia infeciosa. É uma doença frequente e potencialmente grave sobretudo nos doentes idosos e com comorbilidades. A pneumonia pode ser classificada de acordo com o local da aquisição da infecção. Na pneumonia adquirida na comunidade o doente não adquiriu a infecção associada a cuidados de saúde (por exemplo pneumonia associada a ventilador) não é residente em lar ou cuidados continuados e o eventual internamento ocorreu há menos de 48 h. Após o diagnóstico é necessário decidir o melhor local de tratamento e a antibioterapia adequada.
Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência, foram pesquisados estudos que envolveram adultos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade confirmada radiologicamente, publicados de 1 de Janeiro de 1995 até 05 de novembro de 2015. Os objetivos incluíram a determinação do momento ideal para o início da antibioterapia, a seleção do antibiótico inicial, e os critérios para a transição da terapia intravenosa à oral, assim como a mortalidade a curto prazo. Vinte estudos (17 observacionais e 3 ensaios randomizados) preencheram os critérios de elegibilidade
Resultados: Em 4 estudos observacionais (populações de estudo de 2878 a 1 170 022) mostraram que iniciar antibiótico 4 a 8 horas após a entrada no hospital foi associado a reduções relativas de 5% a 43% na mortalidade. Um ensaio randomizado (n = 1737) demonstrou não inferioridade da monoterapia com β-lactâmico (n = 506) vs β- lactâmico em combinação com macrólido (n = 566), com um ajuste da diferença absoluta de 2,5% (IC de 90%, 0,6 % a 5,2%) da mortalidade a 90 dias favorecendo a monoterapia. Um segundo ensaio randomizado (n = 580) não conseguiu demonstrar a não inferioridade do β-lactâmico vs β-lactâmico em combinação com macrólido. Seis dos 8 estudos observacionais (populações de estudo de 1188 a 24 780) reportaram que o β-lactâmico com macrólido foi associado a reduções relativas de 26% para 68% na mortalidade a curto prazo e 3 estudos observacionais (populações de estudo de 2068 a 24 780) relataram que a fluoroquinolona em monoterapia foi associada a uma redução relativa de 30% a 43% na mortalidade em comparação com a monoterapia com β-lactâmico. Um estudo randomizado (n = 302) reportou redução do tempo de permanência hospitalar (diferença absoluta, 1,9 dias; IC de 95%, 0,6 a 3,2), mas não houve diferença na falha do tratamento, quando foram utilizados critérios clínicos objetivos para decidir quando fazer a transição de intravenosa para terapia oral.
Conclusão: Nos doentes com pneumonia adquirida na comunidade hospitalizados, a antibioterapia de β-lactâmico em associação com macrólido ou monoterapia com fluoroquinolona, deverá ser iniciada nas 4 a 8 horas da chegada ao hospital. A transição da antibioterapia intravenosa à oral deve ser feita quando o doente se encontrar hemodinamicamente estável, e a tolerar via oral.
Comentário: Este artigo aborda a antibioterapia apenas em contexto hospitalar. Nos doentes adultos imunocompetentes com pneumonia adquirida na comunidade que podem ser tratados em ambulatório sugerimos a consulta integral da Norma da Direção Geral de Saúde Nº 045/2011. Esse documento salienta que a escolha do antibiótico depende se o doente é previamente saudável (e sem antibioterapia nos três meses anteriores) ou se o doente tem comorbilidades (ou antibioterapia nos três meses). No primeiro caso a primeira linha é amoxicilina, 500mg, 8/8 horas e na segunda situação a amoxicilina, 1g, 8/8 horas associada a um dos três seguintes azitromicina 500mg por dia ou claritromicina 500mg 12/12 horas ou doxiciclina 200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas.
Por Sheila Maugi, UCSP Torres Novas