Pergunta clínica: Será que a prescrição diferida de antibióticos nas infecções respiratórias contribui para a diminuição da utilização de antibióticos?
Enquadramento: As estratégias de não-prescrição ou de prescrição diferida de antibióticos são comuns na abordagem das infecções do tracto respiratório. No entanto, algumas revisões sistemáticas sugeriram que as estratégias de prescrição diferida poderiam resultar num agravamento do controlo dos sintomas relativamente à prescrição imediata e poderiam conduzir a uma maior utilização de antibióticos comparativamente à estratégia de não-prescrição. Diferentes estratégias de prescrição em diferido são utilizadas, sem existirem, contudo, estudos a compará-las.
Desenho do estudo: Ensaio randomizado controlado, aberto, pragmático. Médicos dos cuidados de saúde primários de 25 clínicas no Reino Unido participaram neste estudo que incluiu 566 crianças (com pelo menos 3 anos de idade) e adultos com infecção aguda do tracto respiratório, cuja avaliação dos sintomas respiratórios determinou não ser necessário o tratamento antibiótico imediato (62,5% das consultas realizadas). Os doentes foram de forma aleatória distribuídos por um de cinco grupos que representavam diferentes estratégias de prescrição: (1) não prescrição de antibiótico, (2) novo contacto com o médico para obter a prescrição em caso de persistência dos sintomas [“recontacto”], (3) prescrição de antibiótico com data posterior [“posterior”], (4) levantamento a posteriori da prescrição de antibiótico na secretaria em caso de persistência dos sintomas [“levantamento”], (5) prescrição de antibiótico com recomendações para a sua utilização apenas em caso de persistência dos sintomas [“decisão do utente”]. Para avaliação dos resultados, foi utilizada uma análise do tipo intenção-de-tratar.
Resultados: Existiram diferenças mínimas na intensidade média dos sintomas entre as estratégias envolvendo a não-prescrição e a prescrição em diferido (“recontacto”, “posterior”, “levantamento”, “decisão do utente”; 1.62, 1.60, 1.82, 1.68, 1.75, respectivamente; 2.61, p= 0.625). A duração dos sintomas classificada em moderadamente má ou pior também não variou de forma significativa entre a estratégia de não-prescrição e as estratégias combinadas de prescrição em diferido (mediana de 3 dias vs. 4 dias; 4,29, p=0.368). Entre os vários grupos de aleatorização observaram-se ainda diferenças modestas e não-significativas: na percentagem de doentes muito satisfeitos com a consulta (79%, 74%, 80%, 88%, 89%, respectivamente; 2,38, p=0.667), na crença nos antibióticos (71%, 74%, 73%, 72%, 66%; 1.62, p=0.805) ou na utilização de antibióticos (26%, 37%, 37%, 33%, 39%; 4.96, p=0.292). Pelo contrário, a maioria dos doentes a quem a antibioterapia foi prescrita de imediato utilizou antibióticos (97%) e acreditava fortemente nela (93%), mas sem benefício na gravidade (pontuação de 1.76) ou duração (mediana de 4 dias) dos sintomas.
Conclusão: A abordagem de prescrição “em suspenso” em crianças e adultos com infecções respiratórias agudas, conjuntamente com instruções explícitas para o controlo de sintomas, é eficaz na diminuição do uso de antibióticos, ao mesmo tempo que não afecta de forma adversa a satisfação do utente ou a duração e gravidade dos sintomas. Pedir ao paciente para contactar de novo, vir levantar a prescrição ou simplesmente guardar a receita por um tempo definido previamente, resultou em menos 40% de utentes a fazerem antibioterapia, não existindo diferença significativa entre os vários tipos de abordagem.
Comentário: Este estudo – até ao momento, o maior já realizado – veio demonstrar não existirem diferenças significativas no controlo de sintomas entre as várias estratégias (prescrição imediata vs. não-prescrição vs. prescrição diferida), apesar da forte crença dos doentes em relação à eficácia dos antibióticos. Concomitantemente, as diferentes abordagens de prescrição diferida, quando estruturalmente semelhantes, revelaram resultados idênticos, ao contrário do que alguns estudos haviam anteriormente sugerido. Ainda assim, o estudo apresenta algumas limitações: os doentes incluídos apresentavam uma grande variedade de infecções do tracto respiratório, pelo que esta heterogeneidade poderá ter resultado numa variância amostral aumentada, tornando os erros tipo 2 mais prováveis; os participantes do grupo não-aleatorizado (de prescrição imediata de antibiótico) apresentavam uma maior gravidade sintomática de base, pelo que as comparações com este grupo podem estar sujeitas a confundimento. No entanto, a distribuição semelhante de diagnósticos pelos diferentes grupos de estratégias, assim como o ajustamento para os factores de confundimento, não revelaram modificar os resultados. Por outro lado, e como ponto forte deste estudo, os autores procuraram controlar os resultados das várias estratégias (não-prescrição e prescrição diferida) em relação às recomendações de controlo de sintomas, tendo sido avaliadas as interacções entre tais recomendações (que podem actuar como factor confundidor) e as diferentes estratégias, o que não é habitual em estudos deste género.
Por Ana Mafalda Macedo, UCSP Carvalhido