Eficácia e segurança na terapia dupla do eixo renina-angiotensina

Por Paula Mendes, USF Maxisaúde 

Pergunta clínica: O duplo bloqueio do eixo renina-angiotensina é mais eficaz a longo prazo e tem menos efeitos adversos que a monoterapia?

Enquadramento: Tem sido discutido o sinergismo que existe na associação dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) com os antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARA), podendo trazer alterações benéficas em parâmetros como a tensão arterial, proteinúria e disfunção endotelial.

Desenho de estudo: Meta-análise de ensaios randomizados, pesquisados nas bases de dados da PubMed, EMBASE e Cochrane (desde 1990 até 2012). Foram selecionados os estudos que comparassem a monoterapia com a terapia dupla (dois IECAs, dois ARAs, IECA ou ARA + Inibidor direto da renina- aliscereno), relativamente aos seguintes endpoints:

1. Eficácia a longo prazo (≥ 1 ano): todas as causas de mortalidade, mortalidade cardiovascular e internamentos hospitalares por insuficiência cardíaca (IC).

2. Eventos adversos (≥ 4 semanas): hipercaliemia, hipotensão, insuficiência renal e descontinuação da terapia por efeitos secundários.

Resultados: Foram analisados 33 ensaios clínicos envolvendo no total 68 405 pacientes (71% homens e com idade média de 61 anos), acompanhados por um período médio de 1 ano. Os ensaios incluíam doentes com Hipertensão arterial e/ou Diabetes Mellitus, proteinúria, entre outros. Além disso, a análise foi estratificada por ensaios com doentes com IC versus sem IC.

Relativamente à eficácia a longo prazo: o uso de qualquer uma das terapias duplas não foi associado a nenhum benefício significativo na mortalidade por todas as causas e na mortalidade cardiovascular, em comparação com a monoterapia. Pelo contrário, a terapia dupla foi associado a uma redução de 18% nos internamentos hospitalares por IC, em doentes com ou sem IC.

Em relação aos eventos adversos, qualquer terapia dupla foi associado a um aumento estatisticamente significativo de 55% no risco de hipercaliémia, 66% no risco de hipotensão, 41% no risco de insuficiência renal e 27% no risco de descontinuação.

Conclusão: Não se conseguiu demonstrar qualquer benefício na mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular com a terapia dupla quando comparado com a monoterapia, além de que esteve associada um maior risco de eventos adversos.

Comentário: Algumas das limitações desta meta-análise incidem na heterogeneidade dos estudos incluídos, nomeadamente no tipo e dose de terapia dupla utilizada, duração dos estudos, tipo de doentes (DM, HTA,…). Apesar disso, esta meta-análise é a maior revisão da literatura a avaliar tanto a eficácia como os efeitos adversos do duplo bloqueio do eixo renina-angiotensina, vindo “travar” o entusiasmo pelo uso da dupla terapia em doentes com alto risco cardiovascular. É importante referir que alguns dos estudos foram interrompidos devido ao aumento de eventos cerebrovasculares pela hipotensão associada à terapia dupla.

                                                                                                                                         Artigo original

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