1º Ciclo de Conferências MGF XXI

“A Inovação em Medicina Geral e Familiar e nos Cuidados de Saúde Primários (CSP)”

por Dr. Juan Gérvas

O 1º Ciclo de Conferências MGF XXI, com o título “A Inovação em Medicina Geral e Familiar e nos Cuidados de Saúde Primários”, decorreu entre 19 de Julho de 2009 e 31 de Julho de 2009.

Teve como Convidado Especial o Dr. Dr. Juan Gérvas – Médico General Rural e Professor da Escuela Nacional de Sanidad e da Universidad Autónoma de Madrid, Espanha.

The first virtual conference took place from 19 July 2009 to 31 July 2009 with the title “Innovation in Family Medicine and in Primary Health Care”.

The special guest was the leading Spanish GP Dr Juan Gérvas, rural GP from Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes and El Cuadrón (Madrid), professor of International Health (School Health) and professor of Public Health (Faculty of Medicine, Universidad Autónoma, Madrid.

Comentários / Comments

Se desejar, pode enviar os seus próprios comentários aos temas abordados na conferência. Os memos serão colocados online, nesta página. Por aqui…

If you want, you may participate and post your own comments here…

PERGUNTAS DE LUÍS CAVADAS

1 – Neste fórum estão colegas internos e especialistas portugueses de Medicina Geral e Familiar (MGF) muito interessados em saber quem é o Dr. Juan Gérvas. Pode brevemente descrever o seu percurso académico e profissional?

Soy médico general rural, de 60 años. Trabajo en la sierra al norte de Madrid, con una población de tres pueblos, unos mil habitantes en invierno (y tres mil en verano). Terminé mis estudios de licenciatura en Valladolid, y allí hice el doctorado. Desde 1978 me intereso por la organización de servicios. A comienzos de los ochenta fundamos el equipo cesca (más información en www.equipocesca.org ). En 1984 tuve una beca fulbrigt para la escuela de salud de la universidad John Hopkins, allí he estado de visiting professor a temporadas desde 1991 a 2003, con clases sobre la organización de la atención primaria en Europa. Soy profesor de atención primaria en el departamento de salud internacional de la escuela nacional de sanidad de Madrid. También soy profesor honorario de salud pública en la universidad autónoma de Madrid. Desde 2005 organizo los seminarios de innovación en atención primaria (más información en www.fcs.es ).

2 – Porque é que escolhe o título “A Inovação em Medicina Geral e Familiar e nos Cuidados de Saúde Primários (CSP)” para a abertura deste Ciclo?

Creo que es clave modificar la forma en que trabajamos para aumentar la calidad y la seguridad en la prestación de servicios.

3 – Do que conhece dos colegas portugueses e da MGF aqui praticada, acha que a Medicina Geral e Familiar Portuguesa está a Inovar? Está num bom caminho?

La medicina general portuguesa va por buen camino. Especialmente con las nuevas formas de organización que dan más autonomía a los médicos generales. Convendría hacer más independientes a los médicos generales. Y disminuir el gasto en que incurren los pacientes (por ejemplo, en las pruebas complementarias). El sistema portugués es poco equitativo.

4 – Mas afinal o que é inovar? Podemos Inovar na consulta? Na Organização dos cuidados?

En la consulta se puede innovar cada día. Sólo se trata de auto-examinarse y buscar los puntos de mejora. Por ejemplo, con la mejor utilización del tiempo clínico (no dedicar tiempo a los representantes farmacéuticos, no dedicar tiempo a tomar café, ser más accesibles, eliminar las listas de espera).

5 – Em todas as suas intervenções e em artigos publicados defende práticas clínicas que considera estarem a ser erradamente sobrevalorizadas, exemplo disso é defender uma única vacinação para o tétano após os 65 anos de idade. Onde é que se baseia para essas afirmações? Que mais práticas clínicas deveriam ser repensadas ao nível dos CSP?

El camino de la mejora es más innovar en lo que se hace que en descubrir cosas nuevas. Por ejemplo, sabemos hace 25 años que la revacunación contra el tétanos es excesiva. Sólo este año, en febrero, lo ha reconocido el ministerio de sanidad de España (se puede leer más en www. msc. es/ ciudadanos/proteccionSalud/ vacunaciones/docs/TetanosDifteria_ 2009. pdf O: bit. ly/Td_2009 en el que se propone la pauta de 5 dosis, evitando la repetición cansina de una dosis de recuerdo cada década de la vida). Son multitud las pautas clínicas a repensar, a estructurar. Por ejemplo, dar tiempo a que el paciente hable. O cerrar las consultas con un “¿algo más?”. O centrarnos en los pacientes “no cumplidores”.

6 – Tenho uma dúvida, quando diz: “EL SISTEMA PORTUGUÉS ES POCO EQUITATIVO” o que pensa sobre isso? Em Espanha também é assim? Qual pensa ser o país, em todo o mundo, mais justo no que diz respeito a essa “equidade”?

La medicina general portuguesa es pro-rico (la utilizan más las clases altas) como la medicina especializada. En España la medicina general es pro-probre, y la medicina especializada pro-rico. Se ha demostrado en varios estudios, incluyendo uno de la OCDE.

7 – Gostei muito do que enviou ao Fórum sobre a vacina antitetânica, de facto os estudos apresentados nessa normativa apontam para a imunidade prolongada.

El autor clásico es Luis Palomo, que cuando fue médico de barrado (pueblo de Cáceres, España) hizo un estudio precioso. Busca en internet por su nombre.

8 – No que diz respeito a algumas práticas clínicas o que pensa da prevenção cardiovascular primária com estatinas? Deve ser feita?

La prevención primaria con estatinas es una práctica acientífica (no tiene fundamento científico).

9 – Uma pergunta sobre o Internato / Residência de MGF. Conhece a Residência Portuguesa? Sabe que tínhamos 3 anos e agora temos 4 anos de formação? O que acha disso? Em Espanha como é a Residência?

La residencia en españa es ahora también cuatro años. Me parece un abuso. Con dos años sería suficiente para cualquier especialidad, no sólo medicina general. Conozco la residencia portuguesa. Me parece que falla en tantas cosas como la española. Soy muy crítico al respecto.

10 – Gostava se possível que referisse algumas práticas clínicas que para si estão mal, mas continuam a ser feitas por muitos de nós. Infelizmente devem existir muitas, mas será que pode dar exemplos fundamentados de algumas? Um exemplo: a determinação da hemoglobina glicosilada deve só ser pedida a na diabetes tipo 1?

Querido Luis:

Nuestra práctica clínica está llena de prácticas obsoletas y absurdas, sin fundamento científico. Por ejemplo, respecto al seguimiento y tratamiento de la diabetes. En la diabetes tipo I, en tratamiento con insulina, parece lógico el control más o menos estricto, y el uso de la hemoglobina glucosilada para el seguimiento. Desde luego, con tolerancia a valores en torno al 7%, pues los valores más bajos conllevan frecuentes hipoglucemias, y el riesgo de muerte.

En la diabetes tipo II la cuestión está mucho menos clara. Quizá se pueda emplear la determinación de la hemoglobina glucosilada, pero cincuenta años de ensayos clínicos demuestran el peligro de un control estricto. Conviene, pues, la tolerancia.

En los diabéticos conviene el control de la hipertensión y de la hiperlipemia tanto como el control de la propia glucemia.

Pero, ¿cada cuánto tiempo hay que controlar a los diabéticos? ¿Y a los hipertensos? ¿Y a los pacientes anticoagulados? No hay respuesta científica para ello. El médico indeciso citará y recitará el paciente, sin beneficio ninguno. Por ejemplo, en el control de la INR, el resultado en salud es el mismo con un mes que con dos meses (cuando el paciente se ha estabilizado).

¿Y las pruebas de control de rutina? Por ejemplo, el ECG repetido en los hipertensos, que no tiene ningún fundamento científico.

¿Y los chequeos? Todos ellos carecen de base científica. Por ejemplo, “la revisión del niño sano”, que es inútil cuando menos.

¿Y la “prevención”? Casi toda ella peligrosa, por a-científica e inútil. Por ejemplo, el uso de la densitometría, y todo lo que rodea al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la osteoporosis, donde sobreabunda el trabajo sin fundamento científico (y el peligro, como la osteonecrosis de mandíbula por los bifosfonatos). Ya ha salido el ejemplo del cribado (screening) del cáncer de mama; lo mismo pasa con el cribado del cáncer de próstata, que carece de fundamento científico. ¿Qué decir de la prevención en torno al colesterol? Lo mismo, inútil y peligrosa en casi todas sus propuestas.

En fin.

Practicamos en muchos casos una medicina medieval, en el sentido de seguir los “consensos”, los “protocolos” y las “guías clínicas” que construyen los expertos sesgados por sus intereses. Los expertos hablan como las autoridades médicas del Medioevo, muy seguras pero muy carentes de fundamento científico.

Lo pagan con su vida los pacientes, que creen que nosotros practicamos una medicina humana y científica.

Es una obligación para el médico general poner en cuestión tanta pauta recomendada que termina siendo peligrosa para sus pacientes.

Sobre ello lee el texto adjunto (“malicia sanitaria”).

Otra práctica clínica absurda, sin fundamento científico, y peligrosa para la salud del paciente es el uso de las “tablas de riesgo cardiovascular” para la toma de decisiones.

Las tablas de riesgo son sólo tablas que dan el riesgo SI EL PACIENTE PERTENECIERA a la población en la que se obtuvo la tabla de riesgo. No son tablas de decisión. No sirven para tomar decisiones terapéuticas.

Sobre todo ello te adjunto un texto para un curso de “uso racional del medicamento” (URM). El capítulo clave es el cuarto (4º).

Bibliografia adicional:

Gérvas, J. Malicia Sanitária y Prevención Cuaternária Gac Med Bilbao. 2007; 104: 93-96

Gérvas J, Pérez Fernández M. Dislipemias: Curso a distancia sobre Uso Racional del Medicamento ARS XXI Madrid 2007

PERGUNTAS DE TIAGO VILLANUEVA

1 – Sei que colabora em algumas organizações que promovem o uso racional do medicamento e lutam contra a promoção enganosa da indústria farmacêutica, como a No Gracias ou a Healthy Skepticism. Se um(a) médico que acaba de iniciar o internato/residência de Medicina Geral e Familiar lhe perguntasse se deveria receber os delegados de informação médica (visitadores) ou frequentar acções de formação patrocinadas pela indústria, o que é que lhe diria, e porquê?

Desde luego, recibir a los delegados de la industria farmacéutica es perder el tiempo, como poco. Ese tiempo se puede emplear leyendo boletínes farmacoterapéuticos, que los hay exclentes (precrire, bulleti groc, etc).

Las actividades patrocinadas por la industria deberían cumplir tres requisitos 1/ independencia (no manipulación), 2/ proporcionalidad (de medios y gasto) y 3/ transparencia (constancia del patrocinio y de su cuantía). Con esas tres condiciones creo que no hay problema. Lamentablemente, es raro que se den. Por ello, lo mejor es no participar en acciones de formación patrocinadas por la industria farmacéutica.

2 – Se amanhã recebesse um médico interno do 1º ano no seu centro, e fosse responsável pela sua formação durante os 4 anos do internato/residência, como é que organizava a formação e que metodologias empregava na formação e desenvolvimento profissional contínua desse interno?

Lo esencial en medicina general es que el residente se forme en 1/ evitar la tiranía del diagnóstico (podemos resolver la mitad de los problemas sin diagnosticar) 2/ controlar el tiempo (en medicina general no puede haber lista de espera, y hay que tener tiempo para las “entrevistas sagradas” y para hacer todo lo que hay que hacer) y 3/ soportar la incertidumbre (hay que tomar decisiones generalmente rápidas y acertadas). Para eso es clave tener información y formación continuada. Buen ejemplo es participar en la lista electrónica española medfam, de medicina de familia, que está abierta también a portugueses. En todo caso, lo central es seguir las líneas críticas con lo establecido, para no caer en una práctica sin fundamento científico, que es lo habitual.

Por ejemplo, participar en este debate es también interesante, creo.

3 – Para além de Espanha, quais os países cuja Medicina Geral e Familiar mais admira e porquê? A nível mundial, quais são os países que estão a evoluir mais e que terão uma Medicina Geral e Familiar “de ponta” nos próximos 10-20 anos? Poderá Portugal ambicionar estar no “pelotão da frente” daqui a algum tempo?

En mi opinión, y con datos, los países a destacar en medicina general son Dinamarca, Holanda, Reino Unido y España. Adjunto un texto en el que lo justifico. Lo importante es que el médico general tenga una lista de pacientes, y que no hay lista de espera para ver al médico general. Y, si es posible, que el médico general sea profesional independiente.

Creo que Portugal puede tener un futuro mejor que el de España si camina en el sentido de las reformas. Buen ejemplo es Eslovenia.

4 – Em geral, os estudantes de medicina têm pouca exposição durante o curso aos cuidados de saúde primários e à medicina em ambiente comunitário, e acabam o curso com uma perspectiva muito hospitalo-cêntrica da medicina. Isso acaba por influir depois na escolha da especialidade. O que é que podemos fazer para mudar a imagem que os estudantes de medicina têm da Medicina Geral e Familiar e para “ganhar terreno” em termos de prestígio, pujança académica e capacidade resolutiva face à medicina hospitalar?

Lo clave es “producir conocimiento”. Es decir, estar al día de lo que hay en el mundo, y plantear estudios y trabajos que vayan dando respuesta. Sin conocimiento no atraeremos nunca a los estudiantes. Además, hay que lograr como en Maastricht (Holanda) que los estudiantes de medicina tengan desde primero un tutor que sea médico general. Y que vayan al hospital a ver “lo raro”, como quien va al zoo o al museo de las monstruosidades. En el hospital está lo infrecuente, lo fácil, lo que viene en los libros. Lo difícil, lo atrayente, lo bonito, la vida está en medicina general.

5 – Em Portugal, a Medicina Geral e Familiar é cada vez mais uma primeira escolha para os internos. Arriscaria até a dizer que já é mais popular, por exemplo, que a medicina interna. Contudo, o mesmo não se está a verificar em Espanha. Porque é que acha que isto está a acontecer?

En España la medicina de familia es una opción despreciada por los residentes (internos). Es una especialidad poco atractiva. En la práctica hay demasiada burocracia en el día a día. Y los propios médicos de familia están “quemados”, de forma que su práctica clínica es poco atractiva. Pocos son los médicos generales españoles que creen en su propia especialidad y que se entregan a ella con entusiasmo. Buen ejemplo es el abandono de los pacientes terminales en manos de equipos especializados, cuando la muerte es lo más frecuente, y el mundo del médico general es lo frecuente.

6 – Tocou num ponto fulcral, a “produção de conhecimento”. No meio de uma série de variáveis que poderão ou não condicionar a produção de conhecimento (falta de tempo e existência ou não de tempo protegido, conhecimento técnico e científico, apoio institucional e do tutor, massa crítica do país, etc…), o que é que realmente importa no que toca à obtenção de resultados concretos? Em termos de condições e capacidade de produção de conhecimento, um interno em Lisboa está em pé de igualdade com um interno em Madrid, Londres, Amesterdão ou Copenhaga?

Producir conocimiento no depende ni del tiempo ni de los recursos. Depende de las ideas. De las ideas innovadoras. De la capacidad de crítica. De tener conocimiento básico para saber dónde falta conocimiento. Del interés. Del entusiasmo.

Desde mis pueblos pequeños en la montaña se puede producir conocimiento, por ejemplo.

Einstein inició sus teorías con experimentos “imaginarios”. Por ejemplo, imaginó viajar sentado al lado de un rayo de luz, y a su velocidad. No precisó de grandes instalaciones. Precisó de ideas.

La excusa del tiempo es una excusa, nada más.

La excusa de la falta de recursos es una excusa, nada más.

Como ejemplo, el mundo de investigación que abre el texto adjunto, sobre la incertidumbre en medicina general. Es un campo poco explorado y clave. Se puede añadir muchísimo conocimiento si se analiza y se transforma en ideas y hechos.

7 – Do lado de cá da Península Ibérica, a Medicina Geral e Familiar do país vizinho aparente ter um grande dinamismo e pujança científico-académica, contando inclusive com várias revistas indexadas, das quais o expoente máximo será provavelmente a publicação “Atención Primária”. Tendo em conta a fraca popularidade em Espanha da especialidade entre os estudantes e médicos internos, como é que se justifica todo esse dinamismo? Nesse aspecto, o que é que a Medicina Geral e Familiar Portuguesa pode aprender com a sua congénere Espanhola?

Sí, España es de los países del mundo que más producción científica tiene en el campo de la medicina general/de familia. La causa hay que verla en el dinamismo de becas, para estancias y viajes, de las décadas de 1980 y 1990. Y en la constitución de varios institutos de investigación, como el de la fundación Jordi Gol, de Barcelona. También el empuje de las unidades docentes, de formación de residentes. Y las publicaciones que conllevan las tesis doctorales.

Es una ironía el buen nivel de la investigación y la falta de atractivo de la especialidad. Quizá la burocracia de la práctica clínica sea contraste con el dinamismo de la investigación, también por muchos médicos clínicos.

8 – Há cada vez mais médicos internos de Medicina Geral e Familiar a fazerem estágios no estrangeiro, e cada vez mais comunicação e intercâmbio e troca de experiências entre internos de vários países.

Para si, é importante os internos de Medicina Geral e Familiar fazerem estágios do internato fora do seu país? Qual é para si a mais-valia de um estágio no estrangeiro? Como acha que deve ser estruturado um estágio fora? Em que medida é que as experiências internacionais dos internos podem potenciar a inovação no seu país de origem?

Los residentes y los médicos generales deberían tener estancias en otros países. Para darse cuenta de lo especial y distinto que es su propio país. Por ejemplo, tener salario y trabajar en un equipo orgánico es “normal” en España y en Portugal, pero es muy “raro” en el mundo. Lo fundamental al viajar y estar con otros médicos es comparar con lo propio, y ser receptivo a lo nuevo.

9 – Como é que se conclui quais são os 5% que interessam e os 95% que não interessam? Que critérios devem ser utilizados? Pessoalmente, como é que toma esse tipo de decisões, do que ler versus o que não ler? Anexo um texto do CMAJ que saiu ontem, de Sharon Strauss, bem a propósito da produção e da translação do conhecimento. Já agora, a boa investigação sobre organização de serviços de saúde pode-se considerar também investigação translacional?

Gracias por el envío del texto de S. Strauss, que da idea del interés mundial por la investigación sobre el traslado de conocimientos a la práctica clínica diaria; en ese campo tenemos mucho por hacer los médicos generales…siempre que seamos conscientes de que es un campo clave…

-la buena investigación sobre organización de servicios puede cubrir específicamente el campo de la investigación translacional, pero va mucho más allá; por ejemplo, sobre el impacto en el “vivir” la enfermedad de las listas de espera para ver al médico general; o sobre el impacto en el proceso de atención de las distintas formas de pago al médico general; o sobre el papel de la enfermera que más beneficia al paciente recluido a domicilio, etc.

La mayor parte de lo que se publica es basura; tener este conocimiento ya es importante, pues quita “angustia” al proceso de mantenerse al día; empleo muchas y diversas técnicas para leer y estar al día; desde luego, hay autores a los que conviene leer todo lo que publican, como I Heath, B Starfield, W Boerma, A Knottnerus, P Mansfield, R Moynhan, V Ortún, J Wright, F Olesen, A Lipman y algunos más; además, en sus citaciones (referencias de sus trabajos) hay normalmente “joyas” que puedes localizar; tambien conviene seguir a algunas instituciones, como NIVEL de Holanda, o NICE del Reino Unido; el pertenecer a listas electrónicas, como MEDFAM de España, o HealthySkepticism internacional da también acceso a muy buenos trabajos, ya muy seleccionados; hay revistas muy buenas, como el J Epidemiol Community Health, o el CMAJ, que pueden servir de “alerta”; las revistas de comentarios bibliográficos, como la comentada ya de “Gestión Clínica y Sanitaria” dan acceso a joyas que se te han escapado; el particicipar en debates, como esta conferencia electrónica, o los Seminarios de Innovación en Atención Primaria también da acceso a lo mejor de lo que se va publicando; también seguir las Cochrane Review, etc.

En todo caso, por ejemplo, al leer el New Englang Journal of Medicine, me interesan textos sobre campos de interés (como el pago por rendimiento, pay for perfomance, o la validez de las pruebas diagnósticas, o las limitaciones de la prevención), cuya sección de material y métodos sea de calidad, y cuyas referencias (citas bibliográficas) recojan los artículos que yo ya tengo localizados como básicos y fundamentales; leo muy rápidamente, y descarto casi todo lo que se publica, por redundante, por mala calidad, por apestar a “propaganda”, por ser basura, en una palabra (también en el New England…)

No hay muchos trucos, pero al final uno se vuelve práctico, pragmático y empírico (en todo, no sólo en la consulta, como recomendaba a Mónica)

10 – Parece mostrar preferência por usar a expressão “médico general”, que em Portugal seria provavalmente “clínico geral”. Em Portugal costumamos dizer “médico de família”, até porque não só pode ser sinónimo de médico especialista (neste caso de MGF) mas por outro lado porque a expressão “clínico geral” em Portugal tem uma conotação muitas vezes negativa (associada com médicos não-especialistas, mal preparados, que estagnaram completamente do ponto de vista profissional, e que exercem uma medicina pouco científica e “primitiva”, como descreve no artigo “Descredito del heroe” que enviou).

Para si é importante esta “nuance” linguística?

En España tampoco se usa mucho el término “médico general”, y casi siempre se oye “médico de familia”, por las mismas razones que en Portugal. Es un gran error.

El término médico de familia procede de ee.uu donde a finales de 1968 la comisión de docencia se negó a reconocer el título de especialista a un médico generalista, lo que llevó a “inventarse” lo de médico de familia. Es absurdo ser especialista de una estructura social, la familia.

De hecho, ya vive solo (una persona sola) más del 30% de la población europea (y en algunas ciudades como Múnich, Alemania, más del 50%). ¿no tienen derecho a un médico general esos que viven solos, sin familia?

Es muy importante resaltar el ser generalistas, especialistas de lo frecuente, del nacer al morir, del catarro a la diabetes, de las hemorroides a la angustia, del sufrimiento por el desempleo al sufrimiento por la viudedad, de la esquizofrenia a la epoc.

No soy ni quiero ser médico de familia.

Soy médico general (intento ser un buen médico general).

Por cierto, en el reino unido, en Holanda y en Dinamarca los médicos generales son médicos generales, no médicos de familia.

11 – Tanto quanto eu sei, a Medicina Geral e Familiar ainda não é uma especialidade reconhecida a nível Europeu (e por isso os médicos de família estão englobados na UEMO – médicos generalistas – e não na UEMS – médicos especialistas).

Acha importante chegar-se ao reconhecimento Europeu da especialidade? Em que medida é que isso pode ajudar a especialidade?

Havendo reconhecimento oficial como especialidade, haverá mais mobilidade de médicos de família a nível Europeu? Acha importante haver mais mobilidade?

La medicina general y la medicina de familia tiene reconocimiento de especialidad en Europa, pero no se integra en la UEMO.

Es mejor estar en la UEMO (“o” de “omnipracticien”, generalista en francés)

No veo eso como un problema. El problema es que los médicos generales/de familia no creamos conocimiento, y vamos detrás siempre de los especialistas. Ellos son los que definen “enfermedad” y los que marcan los problemas y sus respuestas.

Nos faltan ideas, creación de conocimiento, energía.

En muchos casos sólo sabemos “llorar”, decir que “somos muy importantes”, y poco más. Porque lloramos nos tratan como a menores. Es lógico.

12 – Na sua opinião, quem é que deve ter a cargo a organização e formação a nível do internato de MGF e porquê? Os Departamentos Universitários (estou a lembrar-me por exemplo, da Holanda, onde a formação dos internos está a cargo do departamento universitário local de MGF)? O Estado/Ministério da Saúde? Entidades Privadas?

En mi opinión, una mezcla de departamentos universitarios de medicina general con el colegio/asociación de médicos generales. Holanda es un buen ejemplo. Sobre todo la universidad de Maastricht. Lo importante es que en la residencia (internato) se ayude a madurar, a prepararse para un trabajo de toda la vida.

13 – Questiono muito o papel dos estágios hospitalares durante o internato. Apesar de terem a sua importância, acho que nem sempre aprendemos muito (ou não aprendemos o que devíamos aprender), para além de que tendemos a ser tratados muitas vezes como internos de “segunda categoria”.

Para si, o que é que para um interno de MGF é importante aprender num estágio hospitalar, em ternos de competências, atitudes e comportamentos?

Tanto el estudiante de medicina como el residente de medicina general deberían depender de un médico general, como tutor.

Al hospital habría que ir como al “zoo” o al “circo”, a ver las cosas raras que vienen en letra pequeña en los libros. Los hospitales no enseñan nada de la vida diaria del enfermar. Los hospitales deberían ser sólo una “exposición” de casos raros.

La carrera de medicina debería durar sólo tres años. Y la residencia (de todas-todas las especialidades ) dos años.

Te mando anexo un texto sobre “un nuevo médico”, que trata estas cuestiones.

14 – Reparei que em vários dos seus artigos menciona que está a escrever um livro “Por una medicina más próxima y más cercana”. Onde é que podemos encontrar e ter acesso a esse livro?

El libro está casi acabado, pero espera tiempo (tiempo) para rematarlo. Ando siempre liado con cuestiones como ésta de la conferencia en las que me meten amigos como tiago y luís…

15 – Tem muitos artigos escritos em revistas Brasileiras, já foi entrevistado por publicações Brasileiras, e se não estou em erro já foi ao Brasil algumas vezes participar em conferências.

Em Portugal, em geral, ouve-se pouco falar da Medicina Geral e Familiar Brasileira, e não há muito intercâmbio entre colegas dos dois países, o que é estranho e ao mesmo tempo uma pena dados os laços linguísticos e não só que unem os dois países. Contudo, e não sendo alheio a isso a dimensão do país, fico com a impressão que há muito dinamismo por aqueles lados, mas com escassa repercussão em Portugal.

Partilha da opinião de que há muito a fazer entre termos de cooperação entre Portugal e o Brasil a nível da Medicina Geral e Familiar, ou mesmo no resto do mundo Lusófono (PALOP – Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa, Timor-Leste, etc…)?

O que é que em Portugal podemos começar a fazer para inverter a situação?

Efectivamente, tengo lazos estrechos con Brasil, publico en la Revista Brasileña de Epidemiología y otras, participo en la lista electrónica de la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia, han estado residentes brasileños en mi consulta, y demás. De hecho, iré en noviembre a Florianópolis, a la reunión del Comité Internacional de Clasificación de la WONCA, y aprovechando el viaje daré unos seminarios en Florianópolis y en Porto Alegre.

La vida en Brasil es vibrante.Y la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia es vibrante. Además, en salud pública hay una escuela muy buena en Río de Janeiro, y cuentan con James Macinko (estadounidense que hizo la maestría de salud pública en la John Hopkins, quien asistió a mi curso allí, en Baltimore, y quien colabora con Barbara Starfield).

Se equivocan en Brasil, en mi opinión, con el mismo lío que en España (y en Portugal) de los “diagnósticos de salud”, la “salud comunitaria”, la “educación de la salud” y la “promoción de la salud”. Todas estas actividades carecen de fundamento científico. Y consumen recursos ingentes que sólo benefician a los que las organizan. Es perder el tiempo, el dinero y las ilusiones. Puedes entrar en Cadernos de Saúde Pública, 2008, vol 24, supl 1, en un debate en el que participé (es gratis y directamente accesible, a través de Scielo, creo).

Sería fundamental que Portugal participara con Brasil en el desarrollo de una Medicina General científica y humana, y juntos participar en trabajos con los PALOP. Quizá la puerta de entrada puede ser la lista electrónica de discusión de Medicina de Familia de Brasil. En todo caso, es importante que se tenga una relación de “igualdad” (en muchos casos la “Madre Patria” se ve con recelo por un lado, y por otro es prepotente)

Tengo relación personal de amistad con el Dr. Gustavo Gusso, el presidente actual de la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia, que está interesado en participar en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, en Madrid. Además, me imagino que el Dr. Gustavo Gusso estaría encantado si recibe información sobre esta Conferencia organizada por MGF-XXI.

Bibliografia adicional:

Gérvas J, Pérez Fernández M. Western European best practice in primary healthcare. Eur J Gen Pract. 2006;12(1):30-3.

Gérvas J, Pérez Fernández M. Adventures and misadventures of solitary sailors on the sea of uncertainty Aten Primaria. 2005 Feb 15;35(2):95-8.

Strauss, S, Tetroe, J, Graham, I. Can. Med. Assoc. J., Aug 2009; 181: 165 – 168

Gérvas J. La necesaria transformación de los médicos: de nadadores en piscina a nadadores en el ancho mar. Anexo técnico en: Pardell H (coordinador). El médico del futuro. Barcelona: Fundación Educación Médica; 2009.

PERGUNTAS DE ANÓNIMO1

1 – Antes de mais, muito obrigada por se disponibilizar a partilhar o seu conhecimento e experiência connosco.

Faço exame final esta semana, por isso não li com atenção o artigo que indexou (algo que farei entretanto), contudo surgiu-me uma dúvida:

Trabalho numa população onde apenas é possível encontrar imunidade de grupo para o BCG. Nas restantes vacinas não existe imunidade de grupo. Na verdade, na co-horte com 13 anos a cobertura vacinal Td em 2007 foi de 91,9%.

Calcula-se que nos adultos a cobertura vacinal seja ainda inferior…

Nestas situações também não está recomendado o reforço vacinal?

E o que diz às orientações do Institute for Clinical Systems Improvement, que em outubro de 2008, mantém a primo-vacinação com 5 doses nas crianças, mas 3 nos adultos, e reforço dos 11 aos 64 anos Tdap (ou seja tétano, difeteria e pertussis) a grupos de risco (justificando-o com o facto da tosse convulsa ser endémica a nível do ensino médio e superior).

Estimada Anónimo1

Sobre la vacuna BCG existen dudas en su aplicación. Especialmente, es un problema local. Donde la prevalencia de tuberculosis es baja, la vacuna no vale la pena (por las confusiones a las que lleva en el diagnóstico).

Sobre la vacuna antitetánica, lo que tiene fundamento científico es la vacunación con cinco dosis en niños y adolescentes, y nueva re-vacunación una sola vez a los 65 años. Puede leer más sobre ello en la referencia del Ministerio de Sanidad español que di ayer, y en las publicaciones de Luis Palomo que listo al final (adjunto la última).

Naturalemente, la vacuna antitetánica sólo confiere inmunidad personal, no de grupo. Si se pone vacuna antitetánica y antidifteria (se recomienda, por un brote de diferteria en Dinamarca), la vacuna antidiftérica contribuye a la inmunidad de grupo).

Pero no es sólo el uso incorrecto de vacunas de esta vacuna (y de otras), y de estatinas (como he comentado respecto a las preguntas de Luís Filipe Cavades). También es el uso de radiología. Puede leer al respecto una nota en la revista electrónica de noticias sanitarias, Acta Sanitaria

http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=0&idContenido=14261

Los médicos (generales y especialistas) trabajamos con poco fundamento científico, y la Medicina Basada en Pruebas (en la Evidencia) ha añadido poco, y justificado mucho “consenso” sin sentido.

Pero esto es otro tema.

Bibliografia adicional:

Palomo L. Estudio seroepidemiológico de la inmunidad antitetánica postvacunal en Barrado (Cáceres). Rev San Higiene Pública. 1987; 61: 1201-8

Palomo L. La efectividad de las vacunaciones sistemáticas en España. Aten Primaria. 1991; 8: 503-8

Palomo L. Efectividad de la vacunación antitetánica a los 10 años de la última dosis en una población adulta. Aten Primaria. 1994; 14: 707-10

Palomo L. Estrategias de vacunación antitetánica en el adulto. Boletín REAP. 1997; 2 (2): 10

Palomo L. ¿Cómo y cuando tomar las decisiones adecuadas sobre la vacunación antitetánica? SEMERGEN. 2004; 30(7): 362

Palomo L, Gervas J. Profilaxis antitetánica en urgencias y medicina defensiva. Med Clin (Barc). 2007; 129(16): 638-9

Palomo L, Gérvas G. ¿Criterios comerciales o criterios epidemiológicos en la vacunación antitetánica? Aten Primaria. 2009; 41:292-3

2 – Estimado Juan, antes de nada agradecerle este gesto altruista tan valioso. Estamos aprendiendo mucho.Acabo de ver su ponencia de la Jornada de Febrero de este año, sobre “Uso y abuso de la prevención. El cribaje del cáncer de mama como ejemplo”, que es interesantisima.

En una situación con la que me enfrento muchos dias en que entra la paciente, y lo primero que le dice es: “Dr. vengo para hacer análises de rotina, y la Mamografia y ecografia, que la última fué hace un año y ya me toca, y mi medica me la pide siempre…”

A veces esta paciente tiene 40 años y en algunas ocasiones 35!! porque en nuestro hospital de referencia el Servicio de Ginecologia recomienda a partir de los 35 (lo sé porque hize una rotación opcional en este Servicio, y es lo que dicen a las pacientes). Es muy dificil, aunque en algunos casos entienden que no existe fundamento científico, y continuan felizes…otras veces les pido solo una ecografia y les digo que luego veremos si es necesaria la mamografia.

Lo peor es que heredamos listas y ya tienen unos “hábitos” que son dificiles de cambiar.

Como abordaria estos casos?

Estimada Anonimo1:

Los médicos tenemos un “perfil de actividad” que se refleja a lo largo de la vida. Ese perfil es expresión de nuestro conocimiento, y de nuestras aptitudes y actitudes, de nuestros miedos y temores. Ya habló de ello Wenberg, en su caso de la “firma quirúrgica” de cada hospital (va en el texto anexo, sobre Glover y las amigdalectomías, publicado en una revista de libre acceso, gratuita, excelente, en Internet “Gestión clínica y sanitaria”).

El perfil de actividad de médicos previos lo “heredamos” con las listas, pero en un año se puede cambiar.

Sobre las mamografías, es todo una tomadura de pelo. Le adjunto un texto específico, con datos y con consejos sobre qué decir a las mujeres (“Los programas de prevención…”). Lo fundamental, que la mortalidad baja en los mejores lugares del 0,5 al 0,4% (por cierto, ¡un 20%!, pero bien menor…). También es importante señalar el problema de los falsos negativos, que en el caso empírico de León (España) llevó al retraso de uno (1) de cada nueve (9) cánceres de mama; y fueron cánceres agresivos. Lo comentamos en una carta anexa (“Cáncer de mama….”).

Espero que las tres lecturas le den ideas para llevarlas a la práctica.

Tengo en revisión un texto a partir de lo que presenté en Oviedo, en febrero, y que usted ha comentado (gracias por ello). Está en una revista brasileña. Lo podré difundir cuando se definan.

3 – Ya tenemos idea de como es la formación de MGF en España, pero nos podria explicar como se evaluan a los residentes en España? Que piensa de la forma como se hace en Portugal?

Nosotros tenemos un examen por año + entrega de un “relatório anual de Actividades”, basado en una serie de “Objetivos” resumidos en el “Cuaderno del Residente” respectivo a cada año.

Y el último año tenemos 1 examen también + igualmente relatorio…, y aproximadamente 4 meses después otro examen final, practicamente con la misma materia que se realiza en 3 dias de “suplicio”(1º discusión del CV; 2º Realización de una historia clínica con un paciente real, claro, y después discusión de la Historia, con preguntas teóricas; y 3º Examen teórico) y un Currriculum Vitae final, que resume los “relatórios” de los 3 años.

No es mi fuerte la evaluación de los residentes, en lo que se refiere a esta España de las Comunidades Autónomas (17, cada una con sus peculiaridades, de forma que incluso el sueldo de los residentes es diferente según la Comunidad Autónoma, aunque las diferencias no son mayores).

Los que rotan conmigo son evaluados según un cuestionario de preguntas cerradas que contesto como tutor, con una nota según la evaluación que merecen. Es decir, no hay prueba objetiva ni examen alguno.

No hay pruebas ni exámenes. No hay pruebas objetivas. Existe, sí, el “cuaderno del residente”

Todo lo que se hace es evaluar por los tutores.

Me parece mucho mejor lo de Portugal.

Pero preguntaré, pues hay muchas variaciones según las Comunidades Autónomas.

Espero contestarte más exactamente en breve.

Bibliografia adicional:

Gérvas, J, Ripoll Lozano MA, Cáncer de mama y cribado mamográfico Med Clin (Barc). 2007;129(5):197-9

Gérvas J, Pérez Fernández M. Los programas de prevención secundária del cáncer de mama mediante mamografia: el punto de vista del médico general SEMERGEN 2006;32(1):31-5

Libro del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo y Ministerio de Educación y Ciencia.

Real Decreto 183/2008, 21 de Fevereiro de 2008 BOE núm. 45.

PERGUNTAS DE MÓNICA GRANJA

1 – Caro Juan, concordo em absoluto consigo sobre a importância de o médico de família não ter lista de espera para os seus doentes. No entanto, como já confessei outras vezes, apesar de no meu dia-a-dia de trabalho não perder tempo a tomar café nem a atender delegados da indústria farmacêutica (e apesar de cumprir o meu horário de trabalho), ainda não consegui deixar de ter uma espera de 1 (nos meus melhores tempos) a 4 semanas (nos piores) para uma consulta marcada (as consultas urgentes geralmente consigo ver no dia).

Admiro muito o seu trabalho e a sua postura e gostaria, sinceramente, de conseguir ver todos os dias todos os pacientes que me procuram, mantendo a disponibilidade para as consultas sagradas e conseguindo ter uma vida pessoal. Assim, gostava de conhecer um pouco melhor a forma como organiza o seu tempo, concretamente:

Quantas horas de consulta tem para quantos doentes da sua lista?

Oficialmente cobro por siete horas de trabajo al día. Para una lista de pacientes de 1.000 personas en invierno y de unas 3.000 en verano (de mayo a octubre). Dedico una media de seis horas diarias a trabajo clínico, cuatro a consulta y una o dos a domicilios.

Además, hago mucho trabajo “extra” no pagado, sólo por compromiso con los pacientes terminales, a los que atiendo también por la noche y en festivos. Uno de mis objetivos clave es que los pacientes mueran con dignidad en su casa, y eso en España no está pagado ni contemplado fuera del horario laboral.

2 – Quantas horas tem para trabalho burocrático relacionado com a sua lista de pacientes?

Resuelvo el trabajo burocrático sobre la marcha. Por supuesto, la “ética de la negativa” (responder firme y cortésmente “no” a determinados requerimientos) la practico con los pacientes, los compañeros y los superiores. Así muchas veces no contesto a las tonterías que me piden los superiores.

3 – Em média quantos dias por mês não dá consulta devido a trabalhos de outro tipo (aulas, reuniões ou outras responsabilidades)?

Evito completamente otras responsabilidades. Cuando doy clases, siempre son fuera del horario clínico (de las siete horas pagadas). Cuando estudio, también es fuera del horario. Cuando escribo (como ahora) también es fuera del horario. El trabajo clínico es central para mí. Si no puedo, traslado la consulta a la tarde de un día anterior o posterior, pero esto lo evito.

4 – quantos outros profissionais (enfermeiras, administrativas, etc) trabalham consigo exclusivamente com a sua lista de pacientes?

Una enfermera. Hace poco. De hecho yo mismo hago de enfermera (vacunas a niños, inyecciones, curas, limpieza de oídos y demás).

5 – Que outros “truques” me sugere?

Creo que lo básico es no ver la televisión. Dedico mucho tiempo a la familia. Por ejemplo, acabo de tener a siete nietos en casa, dos semanas, con trabajo clínico “de verano” (intenso, incluyendo a cuatro terminales, de los que dos murieron durante estos quince días, con visitas nocturnas, incluso en domingo).

También es básico ser feliz. Ser feliz en la vida y con el trabajo. Conseguir que pasar consulta sea en conjunto un disfrute.

Es muy útil el uso de heurísticos. Del tipo de “vacuna antitetánica, el calendario infantil, y a los 65 años”.

No importarte ser “distinta”, “no pertenecer al rebaño”, “tener tu propias ideas, tu propia autoridad profesional”.

Ser autodidacta.

Ser cínico. La medicina tiene sólo dos objetivos, ayudar en el sufrimiento (evitar, tratar, y aliviar enfermedades) y en la muerte (muerte digna a domicilio). Todo lo demás es demagogia.

Estudiar mucho, para tener las ideas claras y reírte de casi todo y sobre todo de las enfermedades inventadas como la osteoporosis y demás.

Ser empirista (te mando un texto sobre ello).

6 – Caro Juan, a propósito da questão (e resposta) do Bruno Heleno, uma pergunta mais:

– o que são para si registos de boa qualidade?

Es registro de buena calidad el que refleja la realidad. No se trata de “probable embarazo” sino de “amenorrea”. Idem, no es “probable neumonía” sino “fiebre, tos, expectoración, estertores base derecha”.

Por ejemplo, en los registros de buena calidad siempre consta edad, sexo y clase social (nivel de estudios y ocupación).

Por ejemplo, registro de calidad es el que tiene las consecuencias de la enfermedad. Tipo “enfermedad de parkinson, no puede comer por sí mismo”.

Los datos tienen que se exactos, completos y pertinentes. Y se precisa una tarea continua de validación.

7 – O que pensa da ICPC como método de registo (tenho observado no meu CS que alguns médicos de família usam a classificação ICPC pura em substituição dos registos em texto livre)?

La icpc es la mejor clasificación (pero en esto no soy neutral, pues pertenezco al comité internacional de clasificación de la wonca desde 1984). Pero es una clasificación.

La icpc no puede substituir al texto libre. La icpc resume en texto libre en códigos (los de las rúbricas).

Es muy importante resumir tanto la razón de consulta (lo que dice el paciente) como el problema atendido (lo que dice el profesional).

8 – Neste testemunho (desta experiência que invejo sinceramente), como no artigo da Elena que referiu e já pedi ao Tiago, percebi que um dos meus problemas é, seguramente, não ser senhora do tempo durante a consulta (dar ao paciente a sensação de ter todo o tempo, mantendo um olho no relógio, como diz o Juan). as minhas consultas demoram muito: 20 minutos as rápidas, 30 a maioria, 45 as sagradas. trabalho como médica de família há 10 anos e fui construindo esse modo de estar que, percebo agora, faz a diferença entre conseguir ver 15 ou 30 pessoas por dia.

Acredito que é possível mudar, mas suponho que não venha nos livros: como se começa de novo, um novo estilo de consulta que me mantenha senhora do meu tempo?

Cambiar es siempre posible.

Lo importante es 1/ “vaciar” la consulta de “cosas” inútiles, del tipo de las señaladas en el artículo “Malicia sanitaria” que mandé a Luís, 2/ tratar a los pacientes con guante de seda (amabilidad, cortesía, respeto, dignidad) pero puño de hierro (el dueño de la consulta eres tú, el tiempo tuyo es sagrado y deberías repartirlo entre todos los pacientes, no sólo entre los presentes), 3/ rebajar la media de la duración de las consultas a diez (10) minutos (para ello estar pendiente del reloj y llevar una secuencia progresiva que vaya del “¿qué le trae a usted aquí?” hasta “¿algo más?”), y 4/ controlar la incertidumbre al saber que los pacientes pertenecen a un “cupo”, a un listado (patient list) y que se puenden corregir errores a posteriori.

No sé. Quizá sería honrado ensayar con algunos pacientes, a los que se les advirtiera al comienzo de la consulta que estás ensayando un método de trabajo más rápido, para acortar la lista de espera, y que intentarás en esa consulta cubrir todo lo que el paciente necesite, pero con un límite de tiempo (diez o quince minutos, por ejemplo). Estos pacientes pueden servirte de “entrenamiento”, al tiempo que sirven para correr la voz de tu propuesta de cambio de estilo de práctica clínica.

En todo caso, presiónate a ti misma para ser más resolutiva, más pragmática, más empírica.

9 – Numa das suas primeiras respostas tocou no tema da reforma em curso nos cuidados de saúde primários portugueses, referindo-a como positiva. no entanto gostaria de ouvir a sua opinião sobre pontos que considero negativos como a contratualização de “metas” a atingir pelas unidades de saúde, que incluem taxas de cobertura de consultas de vigilância (de saúde infantil, por ex) e percentagens de atingimento de padrões de controlo (por exemplo determinado número de medições anuais de HbA1C nos diabéticos, valor de HbA1C < 7%, mulheres rastreadas para ca da mama, vacinação anti-tetânica, etc), tendo o atingimento destas metas depois um reflexo nos rendimentos / salários dos profissionais.

Hesitei em fazer esta pergunta desde o 1º dia porque tenho uma espécie de declaração de interesses a fazer e que é um pouco contra-corrente: não me revejo na reforma em curso.

No conozco en profundidad la reforma portuguesa y, además, siendo sólo un observador, conviene la prudencia.

De todos modos, el aspecto de P4P (pay-for-perfomance, pago por desempeño en español) es peligroso, tanto para la calidad en sí como para la vida de los pacientes (reciben cuidados “de más” a costa de cuidados “de menos”).

Te adjunto un texto publicado el año pasado (nuestro), en AMF, y otro de este año, en el NEJM

Buen ejemplo es la hemoglobina glucosilada, ya comentado, o la re-vacunación antitetánica, también, o la consulta de seguimiento del niño sano (inútil, como poco).

10 – Costuma sugerir aos seus pacientes alguma página de internet em que possam tirar dúvidas gerais sobre saúde? Isto porque cada vez mais pessoas me chegam à consulta já com alguma informação sobre o seu problema, a qual procuraram na net. por vezes envio-lhes links para documentos específicos mas gostaria de lhes poder indicar uma página de busca geral, com bons conselhos e informação actualizada não iatrogénica e não vendida à indústria nem à Medicina encarniçada (temos uma página portuguesa muito boa, a mgfamiliar.net, mas que não dá para procurar por assuntos).

No hay ninguna página de Internet que dé respuesta a todas las preguntas de los pacientes. No la conozco, al menos.

En muchos casos busco yo mismo alguna en que haya buena información y se la mando al paciente. Para ello me quedo con su dirección electrónica (correo-e), o le doy el mío para que me escriba. Empleo mucho la comunicación electrónica con los pacientes.

Hay buenas páginas de información para los pacientes. A veces públicas españolas, a veces de asociaciones científicas, a veces extranjeras en español (de la FDA incluso, de EE.UU). Pero no hay ninguna (o yo no la he encontrado) que sirva “para todo”.

Es muy respetable y entendible que los pacientes busquen información en Internet.

A mis pacientes les animo a que consulten incluso directamente las revistas como British Medical Journal, y en muchos casos yo mismo les sumistro el artículo original. Es fácil leer y entender el resumen, o al menos las conclusiones (y siempre hay algún familiar que lee y entiende el inglés).

Sobre medicamentos tenemos en España excelentes boletines farmacoterapéuticos, en todas las lenguas (español, catalán, vasco), y son generalemente gratis y fáciles de entender para un lector medio interesado en un campo concreto.

Siento no tener una respuesta definitiva, pero creo que no la hay. La página que informa bien sobre la gripe A no suele informar nada de la esclerosis en placa, y esta no dice nada de las vacunas, y esta nada del síndrome de colon irritable, y esta nada de osteoporosis, etc.

Bibliografia adicional:

Gérvas, J. Enfermedad: ciencia y ficción AMF 2008;4(1):2-3

Comentários de María de la O Gracia Moliner, Blanca Parres, Raquel Gomez Bravo e Elena Serrano.

Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M. Effects of pay for performance on the quality of primary care in England. N Engl J Med. 2009 Jul 23;361(4):368-78.

Gérvas J, Pérez Fernández M. Pago por desempeño AMF 2008;4(6):344-352

Wilson AD, Childs S. Effects of interventions aimed at changing the length of

primary care physicians’ consultation (Review), The Cochrane Collaboration, 2009

PERGUNTAS DE BRUNO HELENO

1 – Fico com a sensação que existem, pelo menos, duas grandes fragilidades no corpo de conhecimento que sustenta a nossa prática clínica. Por um lado, ficamos sempre sem saber se as conclusões de estudos feitos em contexto hospitalar são válidas para a população assistida em cuidados primários.

Por outro, quando propomos a um doente que tome um comprimido durante os próximos 40 anos da sua vida, raramente encontramos estudos com duração de follow-up adequada que apoiem esta proposta.

Acredito que, para inovar e melhorar cuidados aos nossos utentes, é urgente investigar em cuidados de saúde primários. Queria, por isso, colocar-lhe algumas questões relativas à investigação.

Na sua opinião, como é que podemos criar condições que facilitem a investigação em medicina familiar?

La validez externa es uno de los puntos clave débiles en investigación clínica. Afecta a todos los ambientes (va en los dos textos adjuntos).

Lo clave es generar ideas. Vea mi respuesta a mónica granja. Para tener ideas hay que tener conocimiento básico y curiosidad, y frescura.

Efectivamente, muchos de los ensayos clínicos son de duración cortísima por comparación con la clínica. De ahí la validez del consejo de “worst pill best pill” de no introducir ningún nuevo medicamento (salvo algo excepcional) hasta que no lleve cinco años en el mercado. Es un consejo muy sano para proteger a nuestros pacientes.

2 – Será possível ao nível dos cuidados primários, ter a logística exigida para executar ensaios clínicos ou coortes? Será possível fazê-lo sem recorrer ao apoio dos laboratórios farmacêuticos?

Se pueden hacer ensayos clínicos, sin ayuda de los laboratorios. Pero insisto que es fundamental tener ideas.

Por ejemplo, una idea clave es que no necesitamos nuevos ensayos clínicos por ahora. Lo fundamental sería investigar cómo introducir en la clínica diaria lo que ya sabemos que funciona. Los hechos tardan veinte (20) años en llegar a la clínica con el paciente. Es clave inventar métodos que logren la rápida transmisión de lo que ya sabemos que funciona.

3 – Estas duas metodologias, ensaios clínicos e coortes, serão adequadas para estudar a efectividade de uma intervenção ao longo de várias décadas? Haverá a necessidade de desenvolver metodologias de investigação específicas para medicina familiar?

Hay mucha metodología específica de medicina general. Y muchas cuestiones propias de medicina general. Pero necesitamos el contexto, la urdimbre (framework). Por ejemplo, donal crombie demostró elegantemente que el diagnóstico no se necesita en medicina general para resolver los problemas. ¡pero lo hizo hace más de cincuenta (50) años, y nadie lo ha seguido! (con la excepción del danés frede olensen). ¿a qué esperamos?

4 – Com a informatização dos registos clínicos, estão a constituir-se gigantescas bases de dados clínicos. Como imagina que se poderão aproveitar estes dados? Fará sentido um data-mining clínico? Será que pelo número gigantesco de doentes, podem-se diluir as falhas nos registos?

Las grandes bases de datos acumulan grandes cantidades de basura

-en su explotación es clave la calidad de los registros

-y las buenas ideas

-¡ideas! ¡siempre en falta de buenas ideas!

-con basura en gran cantidad se puede publicar mucho, pero será basura (es basura el 95% de lo que se publica, por cierto, incluso en las mejores revistas del mundo)

-sólo vale la pena leer el 5% de lo que se publica

5 – De alguma forma, as fontes mais robustas de evidência (ensaios clínicos, meta-análise), são uma investigação de médias de efeitos. Nesse sentido, serão suficientes para uma especialidade que presta cuidados individualizados? Posto de outra forma, através de dados de ensaios clínicos sei que, em média, todos os anti-inflamatórios não esteróides aliviam a dor aguda em 1/3 dos doentes. Da prática clínica, suspeito que o terço de doentes aliviado vai ser constituído por pessoas diferentes consoante o fármaco que utilizar. Ou seja, eles são igualmente eficazes do ponto de vista populacional, mas a eficácia individual parece variar. Haverá ganho em estudar estas variações individuais na resposta às nossas intervenções clínicas? Se sim, quais serão as metodologias com maior validade para investigar estes efeitos?

Uno de los graves fallos de los ensayos clínicos es la ignorancia acerca de la “heterogeneidad” (vea el texto de la revista electrónica de pediatría, por cierto, de acceso libre y gratuito). En medicina general tratamos con personas individuales. Lamentablemente, los ensayos clínicos suelen tratar con “poblaciones”, sin raza, religión ni clase socioeconómica ni co-morbilidad ni contexto profesional. De ahí la “tragedia clínico-estadística” de feinstein.

Pero todo ello no es freno para la investigación en medicina general.

Los ensayos clínicos no son siempre robustos. En general, de hecho, son muy débiles. Como mucho tienen elegancia interna e irrelevancia externa, que diría bárbara starfield.

6 – No artigo ‘Defining knowledge transition’ descrevem um circuito de aproximação da investigação primária à implementação clínica no qual ocorrem sínteses sucessivas de resultados. Qualquer coisa como: estudos primários (RCT ou observacionais) -> revisões sistemáticas e meta-análises -> guidelines, algoritmos e auxiliares de decisão (Comentário de Juan Gérvas: ESTO ES UN POCO EN TEORÍA). Se percebi, um dos desafios à investigação em medicina familiar é verificar se, com a implementação das guidelines e afins, são efectivamente observados os ganhos em saúde previstos nos estudos primários.

(Comentário de Juan Gérvas: EXACTO, ESE ES UN PROBLEMA FUNDAMENTAL). Isto poderá ser feito de forma válida com estudos observacionais. No entanto, queria colocar-lhe uma pergunta sobre o passo deste processo que me gera mais dúvidas:

A validade destas sínteses de conhecimentos dependerá, não só da validade dos estudos primários que lhes deram origem, como do processo de abstração e síntese dos dados. Como ler criticamente uma guideline?

Las síntesis son interpretaciones. Es imposible una síntesis “neutral”. Como se dice en otro campo “traduttore, traditore”. En la mayor parte de los casos las guías clínicas son peligrosas. En una evaluación, en españa, aproximadamente sólo el 10% tenían contenido válido. Lo más importante es referirse a los estudios originales, ir personalmente a leer los ensayos clínicos. También hay que exigir la guía que los autores declaren los conflictos de intereses. Lee, por ejemplo, los conflictos de intereses de los psiquiatras estadounidenenses que hacen guías (va anexo)

7 – Ignorar (ou perto disso) as recomendações apenas assentes na opinião de peritos?

En mi opinión es “ser prudentes” y utilizar el sentido común. Y leer y estudiar mucho. Y no aceptar la autoridad de nadie (ni la de juan gérvas, por supuesto). Los expertos por sí mismo deben dar poca confianza.

8 – Como saber se uma recomendação assente num nível mais alto de evidência se aplica aos nossos doentes? Raramente, na literatura integrativa, são descritas as características dos participantes em que foram feitos os estudos primários.

Sí, ese es el problema de la validez externa. Y de la selección de la muestra, los dos puntos débiles de los ensayos clínicos. No obstante, por ejemplo, los resultados del “seven countries study”, o del “regicor” español son más aplicables a los pacientes mediterráneos que los de framingham (ee.uu). Lamentablemente, pocos médicos han oído hablar del “seven countries study” por más que publiquen en el new england journal of medicine y en jama, por ejemplo.

9 – O que fazer quando revisões sistemáticas sobre o mesmo assunto chegam a conclusões incompatíveis porque diferiram nos critérios de inclusão (estou a lembrar-me do papel dos beta-bloqueantes como primeira linha no tratamento da hipertensão; da antiagregação na prevenção primária de eventos vasculares em homens diabéticos)?

Hay que ir a las fuentes originales. Es como en la biblia. No sirven en general las interpretaciones. De todas formas, las conclusiones más “agresivas” son en general menos prudentes y plausibles.

10 – Como escapar ao “consenso” sem sentido, aparentemente justificado pela medicina baseada na evidência?

Non sensus consensus, que escribió en the lancet peter skrabanek (el de “la muerte de la medicina con rostro humano”). Ser médico general/de familia es muy difícil, y uno se pasa la vida estudiando sin llegar a conclusiones que satisfagan demasiado a nadie (ni a uno mismo) pero al menos queda el consuelo de la independencia.

11 – Pegando na questão da Mónica Granja, e quando a avaliação de desempenho e a remuneração dos profissionais assentam neste tipo de consenso?

Hay que estar dispuestos a perder dinero por hacer las cosas bien. Incluso a ir a la cárcel, pues el estar fuera de muchos consensos lo deja a uno más “frágil”. Lo que importa es el “criterio bien fundado”. Los jueces piden “lex artis ad hoc”, conocimiento adaptado al caso clínico concreto, y eso exige mucha formación, y muy buen criterio. Insisto, intentar ser buen médico general es difícil, costoso en tiempo…y en riesgo. Pero nuestros pacientes creen que nosotros tenemos conocimiento que podemos adaptar a su caso, y esa creencia es un motor que a mí me ha mantenido “vivo” durante casi medio siglo de práctica clínica.

12 – Posso pedir-lhe que indique alguma bibliografia para ler mais sobre as metodologias e questões próprias da investigação em medicina familiar?

Hay bibliografía abundante sobre los aspectos formales, pero poco sobre el fondo. Por ejemplo, es bueno un autor que ya murió, howie, de la universidad de edimburgo. En el texto anexo sobre “experiencia…” hay algunas referencias útiles

Bibliografia adicional:

Gérvas J, Pérez Andrés C. Evaluation in health interventions: looking for balance between internal validity of results and external validity of conclusions Rev Esp Salud Publica. 2008 Nov-Dec;82(6):577-9.

Gervás J . Algunas consideraciones en torno a la selección de la muestra y a la validez externa de los ensayos clínicos. Evid Pediatr 2007; 3: 53.

Gérvas, J. Experiencia, ciencia y “medicina basada en pruebas” en Atención Pimaria SEMERGEN 2002;28(6):302-4

Cosgrove L, Bursztajn HJ, Krimsky S, Anaya M, Walker J.Conflicts of Interest and Disclosure in

the American Psychiatric Association’s Clinical Practice GuidelinesPsychother Psychosom 2009;78:228–232

PERGUNTAS DE ISABEL HINTZE D’ALMEIDA

1 – Na minha prática clínica sinto dificuldade em aplicar a escala de Graffar uma vez que sou interna nos Açores num concelho rural.

Na sua opinião qual a escala mais adequada para caracterização social num meio rural.

La escala de Graffar se funda en lo clave, que es profesión y educación. Tenga en cuenta que el concepto de clase social está en discusión, pues no es exactamente clase, sino situación social, posibilidades de desarrollo y capacidad de resolución de problemas.

En mi propia práctica, con la profesión y la educación del individuo, y del cabeza de familia es suficiente.

Lo importante es poder percibir que incluso el acceso a los servicios (del médico general y de las pruebas diagnósticas) está en contra de los miembros de la clase baja, de quienes no tienen ni recursos financieros, ni culturales…¡no amigos! (en los sitios clave). Es decir, que no prestamos servicios según necesidad, sino según capacidad de pago y de organización. Terrible.

Si le interesan las desigualdades sociales tal vez le interese entrar en http://www.foessa.org

FOESSA es la Fundación para el Fomento de Estudios Sociales y Sociología Aplicada (de la órbita de Cáritas, Iglesia Católica), y publicó su primer Informe (el Informe Foessa) sobre la realidad social española en 1967.

En estos momentos prepara la versión final del VI Informe.

Para este VI Informe he preparado el texto adjunto. Creo que se puede leer por mucho que esté centrado en la situación española. Hay cuestiones y referencias bibliográficas que pueden ser útiles en cualquier país. Ya me dará su opinión.

Bibliografia adicional:

Gérvas, J. Atención Primaria de Salud, Política Sanitária y Exclusión Social, Informe FOESSA 2009.

PERGUNTAS DE CARLA GOUVEIA

1 – Caro Juan,tenho lido atentamente as perguntas e respostas nesta conferência e tenho aprendido bastante. Desconhecia por completo esta “corrente” da Medicina Geral e Familiar de que fala em que importa mais a resolução dos problemas de saúde do que propriamente o diagnóstico e concordo em absoluto com ela. Inconscientemente, é isso que acabamos por fazer na prática clínica. Habitualmente ficamos muito preocupados com isso porque achamos que fomos maus médicos, que podemos estar a deixar escapar algo de muito importante ou grave por não explorarmos a fundo todas as hipóteses. É o problema de todos termos sido formados para praticar “medicina defensiva”!

Preocupo-me muito com o desperdício de recursos na prática clínica e penso que o tempo e os exames complementares de diagnóstico têm de ser criteriosamente utilizados para que TODOS possamos ter acesso a eles (a tal Medicina Pró-Pobre de que o Juan fala).

Gostava que me indicasse se existe algum manual ou guidelines que me orientem em relação à abordagem de problemas de saúde com esta perspectiva.

Aproveito para dizer que admiro a sua vivacidade, o equilíbrio que fala entre vida familiar e sucesso profissional (mantendo-se actualizado). É uma inspiração para todos nós!

Gracias por sus afectuosas palabras.

Lamentablemente, no hay mucho publicado sobre esta forma de trabajo.

Le adjunto dos textos donde se consideran esos problemas, pero no son específicos.

Entre las referencias bibliográficas puede encontrar más textos de su interés. El artículo clave es el de la “tiranía del diagnóstico”, que cito apropiadamente.

No hablo nunca de medicina “defensiva” sino de medicina “ofensiva” (pues ofende al paciente y al propio médico).

Además, es una medicina sin fundamento científico, pues cuantas más pruebas se piden más posibilidades se tiene de reclamaciones judiciales (y de perderlas, de perder el juicio, de tener que indemnizar).

Bibliografía adicional:

Gérvas J y Seminario de Innovación en Atención Primaria 2006. La polivalencia clínica médica y el contexto social y organizativo Rev Adm Sanit. 2008;6(2):357-66

Gérvas J, Ortún V, Palomo L, Ripoll MA.Incentivos en Atención Primária: de la contención del gasto a la salud de la población Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 589-596

PERGUNTAS DE MANUEL RODRIGUES PEREIRA

1 – Confesso não conhecer a Rede de Cuidados de Saúde Primários espanhola, por isso gostaria que explicasse porque a considera um bom exemplo, nomeadamente apontando os pontos que quanto a si são já positivos e, por outro lado, os pontos negativos, que portanto têm ser melhorados.

En el artículo adjunto se analiza la medicina general en europa, y se hacen constar algunas de las características básicas de españa. También adjunto un texto más amplio sobre atención primaria en europa en el siglo xxi. Y otro sobre atención primaria fuerte. Creo que ello es suficiente. En resumen ¿lo mejor de la atención primaria española? La lista de pacientes (con la consiguiente re-distribución por todo el país de los médicos y los centros de salud). ¿lo peor? El trabajo de los médicos generales/de familia como funcionarios asalariados en equipos orgánicos.

2- É reconhecido por todos nós que a Especialidade de Medicina Geral e Familiar, apesar de fundamental e com uma área de conhecimento científico vastíssima e de interesse indiscutível, apresenta fraca imagem junto de colegas e comunidade. Que caminhos apontaria para afirmação madura e definitiva da Especialidade?

Lo básico es generar conocimiento. Y lograr que los médicos sean dueños de los medios de producción. En el texto adjunto sobre “2015” sugerimos ideas de cómo lograr crédito. También en el texto sobre “descrédito del héroe”, adjunto.

Bibliografia adicional:

Gérvas, J. Atención Primaria de Salud en Europa: tendencias a principios del siglo XXI. Una reflexión con motivo de los XXV años de la Declaración de Alma Ata SEMERGEN 2004;30(5):245-57

Gérvas J, Starfield B, Minué S, Violan C, Seminario de Innovacion en Atencion Primaria 2007. [Some Causes (and Solutions) of the Loss of Prestige of General Practitioners/Family Doctors. Against the Discrediting of Heroes.]. Aten Primaria 2007; 39(11): 615-8.

Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrolloRev Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400

Gérvas, J, Simó, J. 2015, el día a día de un médico de cabecera SEMERGEN 2005;31(10):478-85.

PERGUNTAS DE LILIANA LARANJO

1 – Caro Juan, tenho estado muito atenta a esta conferência virtual e confesso que tenho aprendido bastante, sobretudo a contestar a informação que geralmente damos como adquirida e comprovada e sobre a qual habitualmente nem reflectimos.

Tenho uma pergunta para lhe fazer; gostava de saber se existe alguma orientação em Espanha sobre o rastreio bioquímico na gravidez e qual é a sua opinião pessoal sobre o mesmo. Talvez seja uma pergunta um pouco específica demais, mas como estou a preparar um trabalho sobre o tema com uma colega, achei pertinente questioná-lo acerca disto. Pelo que tenho visto não há grande consenso sobre o assunto, nomeadamente ao nível das indicações para diagnóstico pré-natal e da estratégia de rastreio com melhor relação custo-eficácia.

Desde já obrigado pela sua participação neste forum e pela imensa disponibilidade que tem demonstrado.

Estimada Liliana:

Gracias por su confianza, pero no tengo respuesta. Lo siento.

Habitualmente en España se puede hacer una determinación rápida de embarazo, en el Centro de Salud, o enviar la muestra de orina al laboratorio. Pero desconozco todo respecto a la mejor opción diagnóstica en este caso.

En el parto y embarazo hacemos cientos de cosas mal e innecesarias. Por ejemplo, mantener la prescripción de ácido fólico más allá de los primeros 20 días de embarazo, o realizar las ecografías de rutina (todas sobran). Es lo que llamamos “encarnizamiento diagnóstico y terapéutico con las mujeres” (adjunto).

conviene tener en cuenta que en España las pruebas diagnósticas se incluyen gratis en la atención (análisis, pruebas de imagen y demás)

La detección precoz del síndrome de Down, y de otras anomalías cromosómicas, sólo tiene interés si se acepta después el aborto (la interrupción voluntaria del embarazo); en España este aborto es legal y gratuito; el problema es ético y cultural

En España la detección precoz del síndrome de Down se incluye en la prestación de casi todas las Comunidades Autónomas (Andalucía, Valencia, etc) pero no en Madrid, donde trabajo

La detección precoz se basa en la determinación hormonal en sangre materna, y en la ecografía de alta resolución del feto (nucal); con estos datos y la edad de la madre, se hace un cálculo para determinar la posibilidad de que el feto tenga síndrome de Down; si la posibilidad es de más de 1 entre 300 (con falsos positivos de un 5-10%) se hace una amniocentesis, y si se confirma el diagnóstico se procede al aborto

No tengo una posición definida acerca de este diagnóstico precoz; los datos de Dinamarca son prometedores (envío el anexo), pero insisto en que antes de hacer las pruebas conviene considerar las cuestiones éticas y culturales.

Bibliografia adicional:

Pérez Fernández M, Gérvas J. Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico con las mujeres Semergen 25 (3): 239-248.

Ekelund CK, Jørgensen FS, Petersen OB, Sundberg K, Tabor A; Danish Fetal Medicine Research Group. Impact of a new national screening policy for Down’s syndrome in Denmark: population based cohort study. BMJ. 2009;338:b140.

PERGUNTAS DE LÍDIA OLIVEIRA

1) Como estou no último ano, tenho a impressão de que passou tudo muito depressa, e fico com medo de que tenha falhado em aprender coisas fundamentais.

Na sua opinião, o que é que um interno TEM de aprender/fazer obrigatoriamente durante a formação?

No andes preocupada. Serás capaz de responder acertadamente con prontitud a situaciones de gran incertidumbre. Esa es la clave. Y seguro que estás preparada para ello.

Dominar el tiempo y dominar la incertidumbre. Aprender a tener piedad de sí mismo, de los colegas, de los pacientes y de sus familiares. Tratar con dignidad a todos ellos. Sobre estas cuestiones pide a tiago villanueva el texto de la rotación rural de elena serrano (“pesa” casi 2.500 kb)

2 – Que aspectos acha mais valiosos na aprendizagem e futura actividade como Médica de Família?

Estudiar sin cansancio. Poner en cuestión todo. Formarse opinión cierta respecto a lo frecuente (infecciones de vías respiratorias, depresión, asistencia al paciente terminal, desempleo, etc).

3 – Ou seja, o que me recomenda fazer enquanto ainda tenho algum tempo?

Hay que hacerlo aunque no se tenga tiempo.

4 – Se tivesse de aconselhar um jovem Médico de Família um local para ir trabalhar fora de Portugal, onde seria? em que país? e porquê?

Lo mejor, Dinamarca, Holanda y el Reino Unido. Los porqués, en el texto que envié ayer sobre “western….” (lo re-envío, por si acaso). Hay médicos generales profesionales independientes, generan conocimiento, tienen criterio, etc.

5 – Uma das áreas de que gosto muito é a Comunicação na Consulta. Sempre gostei da capacidade de alguns profissionais de saúde de conseguirem saber rapidamente quando um “ai” do corpo é um “ai” da alma ou vice-versa….aconselha alguma leitura sobre o tema?

En españa lo mejor lo ha publicado fransec borrell, sobre la entrevista médica. Pero todo lo que se requiere es una empatía sincera con el sufrimiento del paciente y de su familia. La empatía hace fluir todo lo demás

6 – Outra das áreas de que gosto muito é a Inércia terapêutica e a Prevenção Quaternária, duas faces de uma mesma moeda, qual é a sua experiência pessoal nestas duas áreas? Há algum documento que me recomende a leitura?

Le adjunto un texto sobre esta cuestión (“uso y abuso…”). Es algo clave en la consulta del médico general. Y fundamental para la salud del paciente.

7 – Queria perguntar-lhe, a nível pessoal, o que gosta mais na prática da Medicina Geral e Familiar? Em que é que o mudou mais em si e o que mudou mais na sua prática desde o início até agora?

Me gusta especialmente resolver las consultas sagradas (va anexo un texto sobre ello). Por ejemplo, el otro día una primera consulta de un paciente esquizofrénico que ha venido a vivir al pueblo, en que lo traté con la dignidad que se merece todo paciente.

En la práctica clínica diaria he cambiado yo más que los pacientes. Cuando empecé como médico sabía muchísimo de teoría, y he logrado mantenerme al día en la teoría llenándome de conocimiento práctico. Empecé a ver pacientes con 18 años (y tengo 60), como alumno interno de medicina interna. En lo profesional ha cambiado a mejor la tecnología en general, tanto instrumental como farmacológica. Se ha producido la medicalización de la sociedad, y la prevención avanza en exceso, sin control y sin ciencia. Ha mejorado muchísimo la conceptualización del trabajo del médico general y de la atención primaria.

8 – Refere que temos de controlar o sentimento de incerteza…existiu alguma situação/caso específico que recorde em que tivesse tido medo?

Creo haber atendido más de 250.000 encuentros en mi vida clínica. Sin embargo, cada día (todos-todos los días), cuando voy a la consulta o a un domicilo, deseo vivamente hacer más bien que mal, y me da miedo cometer errores que no perciba. Luego no tengo miedo, pero sí fantasías de errores. Con frecuencia me despierto bruscamente, a las dos o las tres de la madrugada, con un paciente en la cabeza, muchas veces anodino en su momento, en el que se me vienen mil ideas de errores y equivocaciones. Por más que estudio y aprendo no logro dejar de pasar consulta o hacer domicilios como si fuera un reto diario distinto. Puede leer un caso real mío en http://www.fcs.es/docs/jornadas/atencionprimaria/2_seminario_texto_inicial_juan_gervas.pdf

9 – Na maioria dos congressos alguns temas acabam por, com algumas variações, se repetirem. apesar de serem importantes há alturas em que, por exemplo, não consigo ouvir falar mais de diabetes…gosto de abordagens mais originais de temas comuns…como um trabalho que fiz sobre a disfunção sexual feminina na diabetes. Que temas acha que deveriam ser mais trabalhados/discutidos a nível de congressos e investigação? quais são os temas do futuro?

No suelo asistir a los congresos. Nunca voy espontáneamente. Algunas veces un (mal) amigo logra comprometerme. Los congresos son pérdida de tiempo, en mi opinión. Prefiero estar con los amigos y los familiares.

Puede visitar gratis y sin registrarse la página de la fundación ciencias de la salud (www.fcs.es ) y echar un ojo a los “seminarios de innovación en atención primaria”, 2005, 2006, 2007, 2008 y 2009. En ellos encontrará respuesta. Por ejemplo, en 2009, sobre “diagnóstico”, un área clave de interés en el mundo entero, pues los métodos diagnósticos tienen menos evaluación que los métodos terapéuticos (aplicamos,m pues, medicamentos de eficacia dudosa a pacientes con diagnósticos erróneos).

En esa misma página puede entrar en la “jornada” de 2009, que dedicamos a investigación en atención primaria. Ahí también puede ver cosas que le interesen.

10 – Pode partilhar connosco 1 ou 2 das suas histórias mais curiosas/marcantes/cómicas com os doentes?

Como docente me encantó aprender de una alumno de la john hopkins cuando llamó la atención a un profesor por no centrarse en la clase, que “me sale a 50 dólares la hora”. En otra ocasión me gustó la valentía de un holandés al defender en público que su gobierno nunca financiaría ningún ensayo clínico sobre el valor de los chequeos a los ancianos, pues no hay ninguna duda de que son inútiles (no hay que investigar tonterías).

Bibliografia adicional:

Gérvas J, Pérez Fernández M. Gac Sanit. 2006;20(Supl 3):66-71 Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria.

PERGUNTAS DE LUÍS SOUSA

1 – Antes de mais gostaria de agradecer a sua disponibilidade para partilhar algum do seu tempo e conhecimento com os internos de MGF de Portugal. É algo fantástico podermos aprender com um dos médicos de MGF que mais admiramos.

Passando às perguntas, gostaria de saber como funciona no sistema de saúde espanhol alguns aspectos relativos à prescrição terapêutica que têm sido debatidos em Portugal.

Medicamentos genéricos. Qual a confiança que os médicos em Espanha depositam neles?

Los medicamentos genéricos se prescriben sin ninguna dificultad. Hay incentivos económicos (una prima anual) para lograr una prescripción de calidad, y entre los criterios se encuentra la prescripción frecuente de genéricos. En algunas regiones (como andalucía) hay presión para recetar por “principio activo”. Esta opción es mejor, pues los genéricos son “de marca”. Por ejemplo, “ibuprofeno naes”, “ibuprofeno ceda”, “ibuprofeno hache”, etc. Con ello los genéricos no son idénticos, y crean confusión a los pacientes, especialmente ancianos, con defectos visuales o analfabetos. Por otra parte, en las farmacias (establecimientos privados) se selecciona el genérico que más rendimiento económico da, y este es cambiante. Todo ello introduce confusión en el paciente, que sabe que el medicamento es el mismo, pero la presentación muy distinta. Mi propuesta ha sido hacer un concurso nacional para lograr un genérico homogéneo y sin marca, idéntico con independencia de quien lo fabrique.

Sobre todo ello, y sobre la prescripción en la práctica, puede leer el texto adjunto. Es un capítulo de un libro que dirigieron ricard meneu (director de “gestión clínica y sanitaria”, ya citada aquí) y salvador peiró, en una serie de libros dirigida por vicente ortún.

2 – Prescrição em unidose. Existe em Espanha? Se sim, houve benefícios a nível de custos e de adesão à terapêutica com esta medida?

Faço estas perguntas porque como interno do 1º ano, algo que me faz tremenda confusão é o facto de quando querer prescrever um fármaco ter, em certos casos dezenas de marcas diferentes a comercializarem o mesmo medicamento. Como tal gostaria de saber qual a sua opinião sobre estes dois aspectos da prescrição que têm estado no epicentro de algumas guerras entre a classe médica e farmacêutica portuguesas.

En general, la unidosis se emplea sólo en los hospitales.

Creo que le puede interesar mucho el texto adjunto. Por supuesto, los laboratorios farmacéuticos presionan para que se prescriba el medicamento de marca, “de fantasía”. Los mejores trabajos sobre este asunto los ha publicado pedro cervera, farmacéutico que lleva un excelente boletín farmacoterapéutico, “hemos leído” de acceso libre y gratuito.

Bibliografia adicional:

NOME DO LIVRO? Capítulo 9 (223-240): Prescripción científica en la atención clínica diaria. De la teoría a la práctica

PERGUNTAS DE CRISTIANO OLIVEIRA

1 – Carissimo Dr Juan Gérvas, é uma inspiração para todos nós. Tinha castelo construido de fragmentos de saber que ruiu em alguns dias de CC 🙂 De facto, conduz-nos a duvidar das certezas e a ter certeza das dúvidas… Tenho aprendido bastante, embora não tenha tido TEMPO nem disponibilidade para ler quase nenhum dos anexos, por exemplo…isto porque sou mau gestor do meu tempo, porque gosto de ver o tempo escorrer na ampulheta e olhar para ela…sei que conseguiria ainda fazer mais coisas em 24h do que as imensas que já faço (muitas delas ociosas ou de trabalho domestico/familiar) mas, sinceramente, bloqueio com tantas coisas que são exigidas a um interno e sinto-me tão perdido na forma como as fazer e os caminhos correctos a seguir, que acabo por não fazer nada, porque tenho 2 defeitos: medo de falhar/fazer mal e perfeccionismo…conjugados, são paralisantes…

Necessitava de uma clarividência como a sua para separar o trigo do joio…mas retive o seguinte…

O Médico de Familia deve:

– Ser Mestre/Gestor eximio do Tempo;

– Produzir Conhecimento;

– Ter boas ideias;

– Estudar muito e sempre

-Cuidar da pessoa e não da doença

Correcto, isto é o essencial? Falta algum item? Pode ser resumido assim?

Ya dijo el clásico que “lo mejor es enemigo de lo perfecto”. En medicina lo clave es “acertar por aproximación y no equivocarse con precisión”. Somos médicos generales y nos caracterizamos por ser pragmáticos, por ser prácticos, por resolver problemas sobre la marcha. La precisión lleva a mayores errores que la aproximación.

En la vida es igual. La perfección no existe, ¡gocemos de la imperfección!

Eso es correcto, pero falta algo esencial, el control de la incertidumbre.

Controlar la incertidumbre es clave.

Le vendría muy bien leer los dos anexos (“fundamentos…” y “caracterización…”. Son textos escritos con vicente ortún, el mejor economista de la salud de españa, en un proyecto financiado por el banco de españa (en busca de la mejora de la eficiencia sanitaria).

En esos dos textos tiene la respuesta a sus preguntas.

Tiene que leerlos.

Tiene que tener tiempo para ello.

2- Como gere o seu tempo, conseguindo dar tempo ao lado da vida que mais prezo, o tempo livre e a familia? Sem querer ser inconveniente ou indiscreto, pode resumir um dia tipico da vida de Juan Gervas?

Mayor parte de mi tiempo lo consumen mis familiares y mis amigos.

Por ejemplo, del 4 al 22 de este mes de julio hemos tenido en casa a los siete nietos (sin sus padres), y eso lo hemos compatibilizado, mi mujer (también médico rural) y yo, con el trabajo clínico (a tope en verano, con turistas y veraneantes; incluye la atención a dos pacientes terminales que murieron en esas fechas, con visitas nocturnas y en festivo). Por supuesto, con los nietos en el embalse, con piraguas, con un fin de semana en segovia (visita turística y estancia en el parador), con juegos en el jardín y en el parque, con la familia viniendo de visita a vernos, etc.

Le adjunto dos textos que le darán idea de mi vida diaria (“un día …” y “entrevista…” esta entrevista ya se publicó, pero el pdf “pesa” mucho, por las fotos).

Soy, sobre todo, un hombre feliz (en lo que cabe).

Y un hombre optimista (de un optimismo moderadamente pesimista).

Dos cuestiones más, si me permite Cristiano

La primera sobre “cuidar da pessoa e nao da doença”, pues eso tiene una traducción práctica en la “longitudinalidad” (de ello se habla en los dos textos con Vicente Ortún, pero por si acaso); el médico general ofrece longitudinalidad personal y familiar; es decir, ofrece el seguimiento de la persona y de la familia en todos sus problemas de salud

La “longitudinalidad” es distinta de la “continuidad”, pues esta última se refiere al seguimiento de una enfermedad; la “longitudinalidad” es un compromiso de permanencia con el paciente y su familia, y el empleo de los miles de datos blandos que ello permite acumular

Estos datos blandos explican el uso juicioso de los recursos diagnósticos por el médico general, y el buen empleo del teorema de Bayes

La segunda cuestión es darle la enhorabuena por tener el don de la palabra, virtud que los dioses sólo conceden a algunos afortunados; podría potenciar ese don con el conocimiento científico, que eso es más humano, pero en todo caso, enhorabuena por tenerlo

Bibliografia adicional:

Gérvas, J. Un día normal, lunes, 12 de enero de 2009 (texto não publicado).

Ortún, V, Gérvas, J. Fundamentos y eficiencia de la atención médica primaria Med Clin (Barc) 1996; 106: 97-102

Entrevista a Juan Gérvas para Jornal Interativo da Associação Mineira de Medicina de Família e Comunidade – AMMFC, Abril de 2008.

Gérvas, J, Ortún, V. Caracterización del trabajo asistencial del médico general/de familia Aten Primaria. 1995;16:501-6.

Gérvas J. Torcer el cuello, mirar a los ojos. Jano. 2007;1675:52-4.

PERGUNTAS DE FERNANDO DELGADO

1 – Caro Professor Gervás, Antes de mais quero agradecer-lhe pela atenção e disponibilidade que nos tem oferecido, e pelas palavras que nos tem endereçado. Não tenho a menor dúvida de que a participação nesta conferência deixará em todos nós uma “sementinha” a mais no jardim imenso que queremos que seja a nossa prática clínica diária – e que uma árvore imensa e carregada de frutos poderá brotar desta semente em cada um de nós, digo eu.

Depois de um sem-número de assuntos ter sido já discutido, gostaria de lhe colocar também algumas questões:

Qual é, em sua opinião, a utilidade da frequência de grupos “Balint” ou outros, em que nos juntamos e discutimos situações do dia-a-dia da consulta, que por alguma razão interferiram connosco mais do que “seria suposto”? Acredita que este tipo de reuniões será útil, ou para a maioria bastará a reflexão interior feita ao final de cada dia?

Los grupos balint son un lujo, por el tiempo que consumen. Los grupos balint no tienen eficacia demostrada, pero pueden ser útiles.

Desde luego, para la mayoría basta la reflexión interior sobre casos del día (tanto sobre casos difíciles como sobre consultas sagradas, por ejemplo).

Pero si uno tiempo tiempo y ocasión los grupos balint ayudan.

2 – Quais são, do seu ponto de vista, as vantagens da aquisição de competências pelos médicos de família (por exemplo, competência em radiologia, que permitiria a execução de ecografias em consultório; – falo das competências como as que existem em países como o Reino Unido)?

Es esencial que el médico general tenga “polivalencia” (le mandé anexo un texto a carla, el día 27). El brillo tiene que ser de “la silla”, de los recursos que tiene el médico general a su disposición (vea el texto anexo, sobre “innovación ortún”, donde definimos “la silla”). El médico general tiene que dominar los procedimientos, como en radiología, pero también en cirugía menor, en terapia de familia, en atención integral a terminales a domicilio, etc.

Cuidado con el ejemplo del reino unido y sus médicos “con intereses especiales” (general practitioners with special interests). Lea el texto anexo sobre “innovation 2007”.

3 – Há pouco tempo, enquanto observava um exame final de especialidade de um colega, a certa altura ele disse que “os médicos de família não têm horário definido, portanto devemos estar sempre disponíveis” – tendo todo o júri de exame feito um enorme facies de desagrado, e refutado a afirmação com alguma veemência. Compreendo que numa das respostas anteriores deu a entender que tempo é algo que não podemos regatear com os doentes, ainda assim gostava que tecesse algumas considerações a mais sobre este assunto…

En teoría deberíamos ser los médicos generales de 24 horas los 365 días al año. Entre ese extremo y ser puros funcionarios de siete horas y treinta minutos por consulta hay un punto medio flexible. Por ejemplo, en el caso de los pacientes terminales, hay que coordinar las 24 horas (mucho se puede hacer por teléfono).

En todo caso, en los pocos países de pago por salario y médicos funcionarios (españa, portugal, finlandia, suecia e islandia), los médicos generales pueden acabar trabajando como en una fábrica, a toque de sirena, sin flexibilidad ninguna, lo que es absurdo.

Bibliografia adicional:

Gérvas J, Starfield B, Violán C, Minué S GPs with special interests: unanswered questions Br J Gen Pract. 2007 November 1; 57(544): 912–917.

PERGUNTAS DE GEMA PONCE

1 – Juan, boa noite.

Aproveitando que estou a trabalhar agora em Africa gostava muito de saber a vossa opiniao em relaçao a industria farmaceutica-vs-medidas tradicionais a partir dum exemplo. Familia extensa- sem recursos economicos- a 30 km de qualquer farmacia e evidentemente sem carro, autocarro ect ect…-3 filhos com diarreia (sem sangue)- os 3 com desidratação moderada e malnutrição leve. As saquetas de S.R.O acabaram hoje. A mama quer mesmo o medicamento “das saquetas” pq disseram que era o melhor. Os medicamentos são muito caros na Mauritania, e mais para esta familia. Nesta situação (prob. economicos, de distancia…) duvidei perante que fazer e por ultimo fizemos com ela uma SRO “caseira” explicamos como dar as crianças…

assim surgiram varias duvidas

Que opina das medidas tradicionais, e caseras para resolver certos problemas, neste caso o SRO feito em casa?

La supervivencia de la familia depende del nivel de educiación y del buen juicio de la madre (no depende de los recursos de la familia, sino del nivel de educación y del buen juicio de la madre, insisto).

Lo fundamental es mantener una higiene básica, que no requiere agua corriente, ni mucha agua (el agua es un lujo, y hay que administrarla bien). Yo nunca promocionaría la sro “farmacológica” pues la sro casera sirve sin ningún problema.

Una higiene básica es, por ejemplo, mantener alejado el punto del retrete (wc) del punto de cocina. Una higiene básica es, por ejemplo, limpiarse con la mano izquierda después de hacer de vientre (como hacen los musulmanes) y no utilizar esa mano para nada de la comida o cocina.

El segundo punto clave es lograr una alimentación variada, lo más variada posible. Sirven las hormigas y langostas como proteínas. No hay que pensar al estilo occidental de rico. Una comida variada del lugar exige conocer bien los recursos y la determinación de utilizarlos. Hay que rechazar lo occidental, desde la coca-cola a la mantequilla holandesa (ojo, a veces es así, llega lo lejano, por las subvenciones europeas y estadounidenses, y destruye lo local).

El tercer punto es fomentar la autoestima de la mujer que logra que su familia madure sin enfermedades, para que no se canse. Es un tesoro la mujer que logra un ambiente familiar amigable, que estimula a los niños, que agrupa a todos los miembros, que da fuerzas ante los problemas, que sabe mantener lo bueno de las tradiciones, que ayuda en los cambios de edad (adolescencia, independización, jubilación, muerte). Los hombres pueden ayudar, pero somos mucho más inútiles.

2 – Acha que a industria farmaceutica bloqueia o pode bloqueiar as soluções baratas não farmacologicas medicalizando problemas que se resolvem com medidas simples nao medicamentosas?

El poder de la industria farmacéutica es máximo cuando logra que echemos de menos su presencia para todo.

La mayoría de los problemas de salud no precisan de medicamentos. Y hay muchos productos naturales que pueden utilizarse.

El problema somos los propios profesionales sanitarios, que creemos que los pacientes no saben resolver sus problemas. Los pacientes saben mucho más de sus problemas que nosotros, en áfrica y en europa.

El problema es la industria farmacéutica, pero muchas veces los somos nosotros mismos, los profesionales sanitarios. Creemos que no se puede hacer nada donde no hay nada. Estamos vacíos, somos soberbios. Por favor, lee el texto que escribí para la fundación juan carlos macedo (de uruguay) sobre la dignidad de nuestro trabajo, incluso cuando tenemos sólo las manos (¡y el conocimiento!, ¡y las ideas!).

3 – Se isto for assim, como acha que os medicos de familia podemos fazer para combatir isto e nao ficar arrastrados pela maré da industria?

La clave es el conocimiento, la independencia profesional.

Tenemos que ser capaces de interpretar y generar conocimiento. Tenemos que tener independencia profesional. Tenemos que tener formación que nos permita discrepar y discutir las recomendaciones de los “expertos” (catedráticos, especialistas, presidentes de ligas y de sociedades, y demás “representantes ilustres” de la industria farmacéutica).

Doy clases de Atención Primaria en la Maestría de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad, en Madrid

Asisten, entre otros, médicos y sanitarios de países muy pobres, como Haití, Mali, Camerún, Bolivia y demás

Muchas veces tengo dificultad en “liberar” sus mentes del pensamiento occidental, y pregunto ante sus quejas de que no tienen “nada”, “¿sois pobres, o sois tontos?

Un pobre y tonto cree en la Organización Mundial de la Salud y en los expertos occidentales, y por ejemplo da sobres de sales para la rehidratación oral, después de hervir el agua

Un pobre e inteligente se ríe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los expertos occidentales, y enseña a preparar “líquido hidratante” a partir de agua y sales “a ojo”

Nosotros, los médicos generales de los países desarrollados, nos comportamos muchas veces como pobres y tontos, y creemos lo que dice la OMS y los expertos; lo pagan con sufrimiento y muerte nuestros pacientes

3 – Juan, a força dos paises “desenvolvidos” e bestial:

Já em Senegal, e agora aqui, os pacientes ficavam doidos (locos) por um comprimido, e mais se era uma medica “toubab” (blanca) que administrava.

A forma como chegou isto a ser assim, e pq ha muito tonto o anestesiado (entre eles eu muitas vezes!), pobres o ricos.

Obrigada por colocar a cabeça a pensar para ser menos tontos.

O artigo da SRO fala dum livro que se chama “onde nao ha medico” conheces?

nao estou conseguir descarregá-lo mas se conhece alguem e puder dizer se vale a pena, agradecia.

Gracias, Gema, por la información de primera mano

Conozco y utilizo hace muchos años el libro “Donde no hay doctor”, es excelente en general

Respecto a la influencia occidental, nada como el “experimento” natural sobre los países de la Europa del Este; lee el anexo; Antonio Durán trabaja en la OMS Europa, fue médico rural en Andalucía hace muchos años, y tiene una empresa de asesoría en Sevilla que lleva proyectos en el mundo entero; ha participado varias veces en los Seminarios de Innovación (www.fcs.es).

Bibliografia adicional:

Gérvas, J. La dignidad del trabajo clínico existe allí donde ejerce un médico cercano, científico y humano, Fundación Juan Carlos Macedo.

Durán, A, Gérvas, J. Acerca de la transferencia de experiencias del oeste al este europeo. Algunos errores evitables al asesorar sobre reformas sanitariasGac Sanit. 2006;20(6):503-9

PERGUNTAS DE ANGÉLICA NUNES

1 – Caro Dr. Juan Gérvas, muito obrigado pela sua participação neste projecto e por toda a sua disponibilidade.

Tem sido um privilégio poder ler a sua opinião acerca de assuntos tão pertinentes lançados pelos meus colegas.

Eu sou interna do 1º ano e posso dizer que escolhi esta especialidade porque o Médico de Família lida com uma grande diversidade de problemas, em todas as faixas etárias, através de meios tão variados, o que para mim é desafiante. Ainda assim sou da opinião que com maior iniciativa por parte do Médico de Família, com maior disponibilidade de recursos e com uma maior interajuda entre especialistas, podíamos fazer muito mais e melhor pelos utentes e pelo sistema de saúde! Neste contexto, gostaria de saber a sua opinião acerca do seguinte:

Por exemplo, há pouco tempo um Cirurgião Vascular ficou admirado por na minha USF nós medirmos o Índice Tornozelo-Braço considerando este procedimento da maior relevância; e uma Gastrenterologista disse-me que seria útil os Médicos de Família realizarem um exame proctológico completo antes de referenciarem os doentes para a Consulta de Proctologia. Acha que todos os Centros de Saúde portugueses deveriam estar melhor equipados em termos materiais para nos possibilitarem a realização de certas manobras básicas e da maior utilidade na orientação do utente?

Los recursos materiales son necesarios, pero no suficientes. Para tener tiempo para aplicarlos necesitamos controlar la incertidumbre, y renunciar a la tiranía del diagnóstico. Es decir, se precisan recursos, pero hay que tener accesibilidad y tiempo. Por ejemplo, si el médico general no es accesible de inmediato no suturará la herida de un niño de su lista de pacientes. O si no es accesible no atenderá la rectorragía de su paciente con diabetes. Esta disponibilidad depende de la forma de trabajo del médico, de su capacidad de establecer un perfil lógico y flexible.

Por favor, lea los dos textos enviados previamente, hoy, a fernando. Y el texto sobre polivalencia enviado a carla hace dos días.

2 – Acha que todos os Médicos de Família deveriam ter formação na colocação de DIUS e Implanons para reduzir o número de referenciações hospitalares por este motivo? E a pequena cirurgia, acha que deveria ser também, em parte, (por exemplo exérese de pequenos quistos sebáceos, lipomas,…) uma competência do Médico de Família podendo ser realizada em todos os Centros de Saúde?

Sin duda. En españa son pocos los médicos que hacen ginecología, pocos los que hacen cirugía menor. Pocos los que atienden a los terminales (a domicilio). Pocos los que hacen pediatría. Pocos los que son accesibles de inmediato por sus pacientes. Y eso hace que los médicos “de familia” sean poco “generales”.

3 – Alguns Centros de Saúde em Portugal têm acesso informático ao processo hospitalar dos utentes. Não acha que seria uma medida a ser implementada de uma forma generalizada?

Lo importante es el acceso a un “conjunto mínimo de datos”. No es necesario el acceso al proceso hospitalario completo. Y viceversa. Lo que debería circular es un conjunto mínimo básico de datos encriptado.

Esta pregunta es de largo alcance, y en españa se están instalando (ya funcionando) conexiones para una historia clínica electrónica única, con servidores y conexiones gigantescas.

Eso es una barbaridad.

Lo que se precisa es compartir la información clave, el 5% del total, lo que va en el conjunto mínimo básico de datos.

4 – Qual a sua opinião acerca de os Centros de Saúde terem a possibilidade de realização de Rx e análises básicas de sangue e urina? E em relação a consultas regulares (em presença ou por teleconferência) com especialistas do Hospital de referência para discussão de casos seleccionados pelo Médico de Família?

Sobre los rayos x, yo mantendría mis dudas (por la irradiación de la población); entre en www.equipocesca.org y vaya al enlace directo a “el mirador” y lea el de “rayos y daños”. Quizá es más útil la ecografía.

Sobre análisis, yo mantendría lo muy básico, por el uso innecesario.

Sobre los especialistas y la conexión, es importante mantener alejados a los especialistas de la primaria (son peligrosos cuando no son necesarios). De conexión sirve el simple teléfono, con acceso fácil. En algunos casos, la teleconferencia, pero insisto en el simple teléfono y la conexión fluida y sencilla.

Ojo, el objetivo en medicina general no es “diagnosticar” sino “actuar”. Por eso no necesitamos tanto los datos “duros” (los que proceden de máquinas) como los especialistas.

5 – Acha que estas medidas podem trazer grandes vantagens ao utente e ao sistema nacional de saúde? Qual a realidade de outros países europeus?

Con prudencia, es importante que “la silla” (lea el texto que envié a farmando sobre “innovacion ortún”) tenga un cierto brillo tecnológico, pero sin exagerar.

La dotación de recursos es máxima en el mundo de la medicina general en Alemania y en Japón.

Consumimos nuestra vida en la busca de la felicidad propia y de los que nos rodean.

En esa búsqueda es clave lograr que el trabajo sea también fuente de serenidad, de satisfacción y de estima.

Somos médicos generales e imprudentemente nos atrevemos a dar respuesta a todos los problemas que se nos presenten en la consulta o en el domicilio del paciente.

Esa imprudencia puede costarnos la felicidad pues conlleva insatisfacción, amargura, cansancio, hartura y pérdida de la autoestima. Es un empeño de casi imposible cumplimiento mantener a lo largo de la vida un alto nivel de práctica clínica en Medicina General, pero sólo vale la pena vivir para intentar dar respuesta a los empeños imposibles.

Conviene tener mecanismos que aseguren la conservación de la dignidad con nosotros mismos, con nuestros colegas y sobre todo con los pacientes y sus familiares. No podemos renunciar a dar respuesta adecuada a los problemas de nuestros pacientes. Tenemos una exigencia ética de mantener la ilusión y el aprendizaje de por vida, de forma que ofrezcamos lo mejor del conocimiento científico al tiempo de lo mejor del conocimiento humanístico.

Esta conferencia es un ejemplo de cómo se puede lograr conservar la dignidad clínica con gran economía de medios, con ciencia, con conciencia y con pasión.

Las nuevas tecnologías permiten nuevas aplicaciones. Esta conferencia es ejemplo de ello.

Aunque la experiencia en sí es irrepetible (“nunca nos bañamos dos veces en el mismo río”, dijo Heráclito), sirve de ejemplo para experiencias similares y para abrir cauces que ya nunca se cerrrarán.

A los participantes (a los que escribieron y a los que sólo leyeron) y a los organizadores, GRACIAS.

Juan Gérvas

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Data de publicação: 20 de Junho, 2012

1º Ciclo de Conferências MGF XXI

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