4º Ciclo de Conferências MGF XXI

“Medicina de Família no Brasil: Fortalezas e Deficiências”

Dr. Gustavo Gusso

Biography:

Gustavo Gusso é Médico de Família e Coordenador do Distrito Sanitário Norte em Florianópolis (vivem aproximadamente 100.000 pessoas, tem 10 centros de saúde, uma unidade de referência e uma Unidade de Pronto Atendimento).

Comentários / Comments

Se desejar, pode enviar os seus próprios comentários aos temas abordados na conferência. Os memos serão colocados online, nesta página. Por aqui…

If you want, you may participate and post your own comments here…

Perguntas de Luís Filipe Cavadas

Caro Dr. Gustavo Gusso,

Antes de mais, muito obrigado por ter aceite o convite para participar nesta Conferência Virtual. Seja bem-vindo a este grupo, bastante dinâmico, de internos, recém-especialistas e especialistas de Medicina Geral e Familiar Damos assim início a esta viagem de conhecimentos e troca de experiências…

1 – Na sua apresentação aos colegas, ficamos agradavelmente surpreendidos pela variedade e importância de actividades que desempenhou e desempenha ao nível dos Cuidados de Saúde Primários no Brasil e no Mundo. Pode-nos falar um pouco mais de si, do seu percurso académico e profissional?

R: Me formei na Universidade de São Paulo que é uma das mais conceituadas do Brasil mas uma negação em atenção primária. Decidi o que fazer puramente por exclusão. Em 1997 interrompi a graduação e fiquei um ano viajando como mochileiro pela India, Nepal, Indonesia, Australia, Nova Zelandia e Africa. Nesta viagem me deu uma luz e mesmo sem ter tido contato com medicina de familia na graduação decidi que iria procurar algo assim. Na época eram 5 residencias no Brasil e no ultimo ano fui visitar todas (a USP nao tinha). Meus amigos me achavam um ovni. Todos envolvidos com cirurgia, clinica medica, pediatria, ginecologia, etc…

Fiz residência no Grupo Hospitalar Conceição que tinha um serviço anterior ao Sistema Unico de Saude. No segundo ano de residencia ajudei a reativar a associação gaúcha de medicina de familia e comunidade (a especialidade mudou de nome no meu primeiro ano de residencia) e fui diretor cientifico. No ano seguinte entrei para a diretoria da SBMFC que tinha sido reativada dois anos antes como diretor de comunicação (a SBMFC começou como SBMGC em 1981 mas teve varias ativações e desativações pois nao havia mercado de trabalho antes do PSF). Organizamos o site (antes era pelo hpg) e a vida institucional da entidade. No segundo mandato da Inez paDula como presidente fui diretor de residencia. Nesta epoca (2006-2008) trabalhei em Brasilia como assessor do diretor do departamento de atenção basica e depois como coordenador de ações estrategicas do departamento de educação em saúde. Cuidava de todas as ações de educação em saúde do nivel superior como Prosaude (estrategia para reorientar graduação), Telesaude (programa de segunda opinião a distancia), etc.. Escrevi o PET Saude que dá uma bolsa de 1000 reais para os profissionais que recebem alunos e residentes na unidade. Depois, minha filha nasceu e voltei para Florianopolis onde coordeno o Distrito Sanitario Norte (vivem aproximadamente 100.000 pessoas, tem 10 centros de saude, uma unidade de referencia e uma Unidade de Pronto Atendimento).

2 – O título que escolheu para esta Conferência foi “Medicina de Família no Brasil: Fortalezas e Deficiências”, um tema que iremos desenvolver ao longo destes 15 dias. Porquê a escolha deste tema?

R: Porque como bom paulista gosto de discutir os problemas. Colocar o dedo na ferida (dizem que o paulista quando encontra a esposa com outro na cama vai fazer psicanalise para ver onde foi que errou, ja o carioca fica bravo porque chegou atrasado para a suruba). Tem aspectos positiovos mas as deficiencias sempre nos incomodam e aqui tem algumas gritantes como o excesso de prevenção primaria e secundaria, busca ativa pelas agentes comunitarias, confusão do publico e privado, ações excessivamente programaticas ja que a saude da familia aqui nasceu da saude publica e não da clinica. Tabem seria interessante discutirmos as saidas para estas deficiencias.

3 – Ao pensar sobre o tema que escolheu faz-me lembrar se em vez de Brasil estivesse a palavra Portugal: Medicina de Família em Portugal Fortalezas e Deficiências. Qual é o seu ponto de vista sobre os Cuidados de Saúde Primários em Portugal?

R: Olha eu conheço dos estagios e visitas que fiz. Estagiei cno Centro de Saude onde o Joao Carlos fez residencia e fiquei uns dias com ele na época. Ele é um excelente medico. Vocês têm um presidente excepcional ao meu ver que sabe como se faz uma boa medicina de familia na pratica.

Eu tb estagiei naquele posto grande de Lisboa (Tres ou Sete Rios). Enfim, a critica que eu faço não é com relação a Portugal em si mas algumas coisas conceituais. Pagamento por salário (Portugal, Espanha) e por produtividade (Canadá) são muito desestimulantes e nocivos. Teria que ser com base em captação e estimulos com produtividade e resultado como na Inglaterra, Dinamarca. Creio que a Missão esta fazendo um trabalho excepcional mas pelo tamanho do país poderia ser um pouco mais radical. Sei que nem sempre há condições politicas porque os trabalhadores se escondem atras da estabilidade e não querem muita mudança mesmo que seja benefica aos que se esforçam.

Acho tb que em alguns lugares não há tanta preocupação com o acesso como aqui. E os principios da atenção primaria podem ser organizados de varias formas, em 32, em 19, em 4, como a Barbara Starfield fez, mas se for compilar, espremer em um apenas é acesso e ponto. Que seja consulta de 5 em 5 minutois mas todo mundo consiga ver o medico quantas vezes precisar (50 minutos ao ano).

4- Caro Dr. Gustavo Gusso, Mais uma vez muito obrigado pela sua participação! Discordo quando fala que “bateu o complexo de vira-latas brasileiro”, e a prova disso é o interesse demonstrado por todos nós sobre o que se passa no nosso país irmão. Temos também muito a aprender com o Brasil!

Gostava de perguntar como está a investigação ao nível da Medicina Familiar no Brasil. Existem grupos de investigação comunitários, regionais, nacionais? Quais são esses grupos? Como se articulam? Que tipo de estudos já foram desenvolvidos?

Mais uma vez muito obrigado,

Luís Filipe Cavadas

Oi Luis Filipe,

Desculpe a demora mas ontem foi feriado aqui no Brasil. O complexo de vira-latas talvez tenha a ver com minha naturalidade. Sou paulista e dizemos que quando um paulista encontra a mulher com outro cara na cama vai fazer psicanálse para saber onde foi que errou.

Bem, talvez a pata que avançamos menos foi a da investigação (Juan Gervas diz que temos que ser quadrupedes: uma pata para investigação, outra para assistencia, outra para ensino e a ultima para gestão). Tenho convicção disso.

As Universidades têm feito muitas parcerias com os serviços para inserção dos alunos na rede e bem ou mal tinhamos 5 residencias de medicina de familia em 2000 e hoje são 80 (preenche 35% das vagas pois grande parte dos potenciais interessados preferem ir direto para a assitência). Enfim, o Ministerio tem investido pesado na integração entre ensino e serviço na atenção primaria. Mas com relação a investigação há poucos grupos que se dedicam a isso. Os recursos existem mas não são tão evidentes e convidativos quanto para o ensino. A Secretaria de Ciencia e Tecnologia do Ministerio da Saude, CNPq e outras agências lançam mais editais para pesquisas em ambientes de mais densidade tecnológica. Os recursos para o ensino são tão estimulantes que muitos antigos professores universitários de especialidades focais ou saude publicam debandam para a atenção primária por causa disso apenas, o que não é bom. Quando eu trabalhava no Ministerio recebia reitores que perguntavam: “o que vocês estão financiando”. Eu dizia “especialização para medicos de familia, residencia em medicina de familia e comunidade, aproximação da universidade com a rede de assistência do municipio, etc..” e eles vinham com esta: “então é isso que vamos fazer”.

Voltando para a pesquisa, o grupo que está pesquisando e produzindo doutores especificamente para a atnção primária é do erno Harnzheim de Porto Alegre (Universidade Fedweral do Rio Grande do Sul). E é tanta demanda que eles estão extremamente sobrecarregados. Mas muitas oputras iniciativas aparecem e o DAB (departamaneto de atenlção básica) do Ministerio tem feito reuniões semestrais com um grupo de 50 pessoas do pais todo que pesquisa na área. O tual presidente da Abrasco (associação de pos graduação em saude coletiva) que é a entidade mais tradicional na luta pela reforma sanitária, Luiz fachini, é um pesquisador dos serviços de atenção primária da Universidade federal de Pelotas. Eu mesmo estive envolvido com uma pesaiosa sobre medicos de familia e comnunidade que se aventuram pelo gerenciamento de unidades de saúde e foi muito interessante. É um projeto do Laboratório de Liderança e Gestão Responsável da Faculdade de Engenharia da Universidade Federal de Santa catarina. Talvez a gente publique em livro. Muito interessaante a visão dos engenheiros sobre a nossa forma de gerir a atenção primária. É melçhor do que eu esperava pois dadas as condições de temperatura e pressão faz-se milagres. Grande abraço, Gustavo Gusso.

Perguntas de Luís Filipe Gomes

1. “Meus amigos me achavam um ovni. Todos envolvidos com cirurgia, clínica medica, pediatria, ginecologia, etc…”

É, aqui também muitos me achavam um OVNI. Então quando desisti de ir para Neurocirurgia e optei por CG/MF!!!… E ainda acham, muitos. Principalmente porque sempre quis e quero ser Médico, e cuidar dos pacientes – sem barreiras. E até, se e quando possível e de forma oportunística, ajudar na educação e na prevenção!

2. “Porque como bom paulista gosto de discutir os problemas. Tem aspectos positiovos mas as deficiencias sempre nos incomodam e aqui tem algumas gritantes como o excesso de prevenção primaria e secundaria, busca ativa pelas agentes comunitarias, confusão do publico e privado, ações excessivamente programaticas ja que a saude da familia aqui nasceu da saude publica e não da clinica. Tabem seria interessante discutirmos as saidas para estas deficiencias.”

Por cá também alguns querem isso. Diluir o trabalho do Médico na “equipa”, voltou a conversa de o Centro de Saúde ser “para a Prevenção” (!!!…). E temos 42 programas de saúde, e muitos indicadores lindos (de tipo industrial, a meu ver). Aquela coisa do Médico pessoal, sem barreiras (você sabe, está na Definição que o EURACT fez e é aceite quase universalmente) – esqueceram!

3. “Olha eu conheço dos estagios e visitas que fiz. Estagiei cno Centro de Saude onde o Joao Carlos fez residencia e fiquei uns dias com ele na época. Ele é um excelente medico. Vocês têm um presidente excepcional ao meu ver que sabe como se faz uma boa medicina de familia na pratica.”

Assino por baixo.

4. “Eu tb estagiei naquele posto grande de Lisboa (Tres ou Sete Rios). Enfim, a critica que eu faço não é com relação a Portugal em si mas algumas coisas conceituais. Pagamento por salário (Portugal, Espanha) e por produtividade (Canadá) são muito desestimulantes e nocivos. Teria que ser com base em captação e estimulos com produtividade e resultado como na Inglaterra, Dinamarca. “

Venho a dizer isso há muitos anos!

5. “Creio que a Missão esta fazendo um trabalho excepcional mas pelo tamanho do país poderia ser um pouco mais radical. “

Não concordo. Pegou num conceito básico – que muitos, eu inclusive, propunham (pequenos grupos de CG/MF responsáveis e organizados com autonomia) e transformou num edifício burocrático e industrial. USF com toda a gente usando a mesma FARDA!!! Indicadores imbecis e não representativos do cerne da prática da MGF!!! Mistura artificial de grupos profissionais e falta de atenção às necessidades educativas!!! Total desrespeito pelas peculiaridades locais!!! Falsa autonomia com contratualização mentirosa!!! Criação de barreiras com sistemas centrados na doença e não no paciente (consultas de diabetes, de hipertensão, horas para crianças, grávidas, mulheres, muitos programas…). Como dizes, e bem, num país como o nosso poderíamos/deveríamos fazer muito mais simples, e muito melhor!

Sei que nem sempre há condições politicas porque os trabalhadores se escondem atras da estabilidade e não querem muita mudança mesmo que seja benefica aos que se esforçam.

Também. Mas não é o pior: porque os “self-made dirigentes” têm agendas pessoais e projectos de poder, não aceitando processos verdadeiramente democráticos. E porque estão, muitas das vezes, atrozmente afastados da realidade. Porque são desinteressados, ignorantes e arrogantes.

É isso mesmo. Centrar a gestão no paciente – não na doença, nas vantagens organizativas, na missão, no indicador ou no ACES!!!

Só espero que os novos Especialistas não se deixem levar pela aparente inevitabilidade do processo de degradação da prática da verdadeira MGF, e lutem o que for preciso! E podem contar comigo!

Grande abraço,Gustavo Gusso

Outro, LF

Oi Luis, bom que você está ai. Acho que a Missao é um passo intermediário necessário. Mas não vivo o dia a dia para fazer uma analise mais profunda e não me arriscaria. Quisera nós estarmos dando este passo!!!! Abração, Gustavo Gusso

PERGUNTAS DE SOFIA ESQUIVEL

Caro Dr Gustavo,

Sou médica graduada pela Universidade do Porto e iniciei em Janeiro de 2010 a especialização em Medicina Geral e Familiar. Durante a faculdade tive oportunidade de realizar um intercâmbio de 6 meses em Niterói na Universidade Federal Fluminense e pude conhecer um pouco mais de perto a realidade do sistema de saúde no Brasil. Foi uma experiência muito boa! Durante esse tempo conheci vários hospitais públicos e particulares, mas não consegui conhecer os cuidados de saúde primários. Tenho algumas noções mas não sei se correspondem à realidade. A maioria dos pacientes que conheci no hospital publico, recorreram por situações de emergência e não tinham um seguimento continuo por nenhum medico fora do hospital. Acredito que deve ser um grande desafio, devido às dimensões do Brasil e seus contrastes económicos montar uma rede de cuidados que abranja eficientemente uma grande parte da população. Assim, tenho algumas questões:

1) Como estão evoluindo os cuidados de saúde primários no Brasil? Existem diferenças significativas entre os vários estados?

R: Bem a constituição é de 1988 e descreveu o SUS (sistema unico de saude) e seus principios: descentralização (base municipal), universalidade, integralidade, equidade e participação social. Tb previu a participação da iniciativa privada (como suplementar). A Lei Organica da Saude data de 1991. Ate entao a saude era organizada pela Previdência e apenas quem trabalhava tinha direito (sistema mais Bismarckiano). Depois de 1988 o Ministerio da Saude passou a ser o responsavel pela assistencia e não so por vacinas e programas.

Em 1991 mesmo começou o programa de agentes comunitarios de saude que reorganizava outras iniciativas e o financiamento era pela Fundação Nacional de Saude (Funasa). Envolvia agentes comunitarios e enferemiros e era destinado a locais pobres onde nao tinha medicos. Ainda era Governo Collor.

Em 1994 foi criado o Programa Saúde da Familia que, bem resumidamente, acrescentava o medico ao PACS e previa um medico, um enfermeiro, um ou dois tecnicos de enfermagem e 4 a 6 agentes comunitarios por equipe que cuidaria de ate 1000 familias. Era destinnado a seguir o Mapa da Fome do IPEA (Instituto de Pesquisas Aplicadas) e teriam 2500 equipes no inicio. Tudo isso esta no documento Saude Dentro de Casa que não há em meio digital e relata a reunião ocorreida nos dias 27 e 28 de dezembro de 1993 e que desenhou o programa. Pessoas do Grupo Hospitalar Conceição que ja tinham vasta experiencia em medicina de familia trazida pelo British Council participaram desta reunião.

Enfim, as prioridades era hipertensão, diabetes, crianças, gestantes, tuberculose e hanseniase. Ja era o Govverno Itamar Franco (vice do Collor que assumiu depois do Impeachment) e o financiamento ainda era anual (a cidade receberia um incentivo anual por equipe criada).

Em 1998 o Ministro era o Adib Jatene no Governo FHC e ele criou um departamento no Ministerio da Saude chamado Departamento de Atenção Basica e o financiamento do PSF passou de anual pela Funasa para Fundo a Fundo mensal. O programa deixou de ser apenas para areas miseraveis e passou a ser a estrategia de estado adotada para reorientar a atenção basica. Ou seja, cresceu exponenciamlmente.

Porem a mentalidade de priorizar areas programaticas e de fazer apenas “prevenção primaria e secundaria” prevaleceu ate recentemente e ainda prevalece. O acesso para consultinhas nunca foi importante mas sim fazer grupos e outras ações com pouca ou nenhuma evidencia cientifica. Ainda hoje quando se discute acessso nas unidades muita gente desssa época fala: “mas atender demanda espontanea, consulta do dia não é fazer PSF”. Mas isto tb nunca esteve escrito nos documentos.

Em 2006 foi publicada a Politica Nacional de Atenção Basica que reformulava todas as portarias relativas ao programa ate entao. Foi outro marco. As prioridades não eram mais apenas aquelas 6 e tiveram outras flexibilizações. O problema do acesso teve o conceito “reinventado” por um grupo de pesquisadores de Campinas que passou a chamar de acolhimento. Entao o paciente vai na unidade de saude e passa pelo “acolhimento” feito em geral por enfermeiros que vê a necessidade e marca consulta ou se der passa no mesmo dia ou ja orienta e resolve. Talvez este conceito tenha sido desenvolvido porque a palavra triagem tem uma conotação desumana.

Enfim, isso nao resolveu e as equipes ainda trabalham com agendas programadas e consultas de 15 a 20 minutos. O problema chave é que a PNAB de 2006 diz que cada equipe deve atender nao mais 1000 familias mas de 2400 a 4000 pessoas com uma media de 3000. E ai não dao conta. Outro problema é que um centro de saude no Brasil de 2 equipes tem uns 30 ou 40 funcionarios incluindo as agentes comunitarias e apenas 2 medicos

Bem, o problema do acesso continuou e nos ultimos 2 anos foi criada a politica das UPAs (unidades de pronto atendimento) que funcionam 24 horas e atendem apenas demanda em escala de plantão. Tem UPA I, II e III. A III tem ate uma pequena UTI enquanto que a I faz atendimentos basicos e estabiliza emergências.

Enfim, o que se esta tentando fazer é integrar as UPAs a ESF mas em muitos lugares fica assim: risco populacional (diabetes, gestantes, etc,..) de responsabilidade das equipes de SF e risco individual (unha encravada, dor na barriga, etc…) responsabilidade da UPA. Isto é pessimo. Por isto no ultimo congresso a SBMFC lançou em portugues e distribuiu o livro do Geoffreey Rose (Estrategias da Medicina Preventiva) que fala disso, que apesar de ter riscos populacionais é sempre importante avaliar o individuo.

Ha grandes diferenças em cada estado porque a adesao ao Programa Saude da Familia é feita pelos Municípios. Os estados podem ajudar com algum estimulo financeiro e os que fizeram isso têm maior cobertura. A rede ainda esta se desenhando e há grande heterogeneidade

2) Quando estudei no Brasil, disseram-me que não é obrigatório fazer residencia/especialização para exercer Clinica Geral. Isso é verdade?

R: Isso mesmo. Hoje tem 30000 equipes da saude da familia cada um com um medico e tem mais de 300000 medicos em atividade no pais. A residencia em medicina de familia e comunidade cresceu muito e passou de 5 programas em 1998 para 78 em 2008 mas ainda fomra 500 por ano, um numero irrisorio. Tem ate cirurgiao plastico trabalhando no PSF. A SBMFC titula atraves de prova e analise de curriculo e para a Associação Medica Brasileira tem o mesmo valor legal mas sabemos que nao é a mesma coisa. A residencia nao atrai porque a bolsa paga 1900 reais e o recem formado por ir trabalhar ganhando 10000 reais sem residencia e este medico escutou na graduação que o trabalho em posto é facil.

3) Em termos práticos, quais as diferenças entre o trabalho de um Clínico Geral num posto de saúde e o de um médico especialista em “Medicina de familia e Comunidade” ?

Queriamos mostrar que ha diferenças mas é dificil fazer uma base porque em um posto tem um que fez a residencia e outro que nao fez. Como analisar os resultados? Nunca conseguimos demonstrar isso. Muitos estudos conseguiram demosntra que o modelo antigo da época da previdência (postao de saude com clinico, ginecologista e pediatra) é pior que a ESF.

4) Existe intenção de tornar a Medicina de Familia e Comunidade uma especialização obrigatória para os médicos que trabalham nos cuidados de saude primários?

Acho que só a SBMFC pensa nisso por enquanto, infelizmente. Nos congressos da Associação Brasileira de Educação Medica sempre há a discussão da “terminalidade do curso”. Para que serve a graduação entao? Aprendi ai em Portugal que serve para formar uma celula tronco totipotente e que tem que se diferenciar para ser funcional. Esta tese ainda não prevalece aqui. Ainda tentam mudar a graduação para que forme o “generalista”; Mas sabemos que é mais facil mudar um cemiterio de lugar que a graduação em medicina, porque mesmo transportando todos os ossos o espirito do subespecialista fia ali. Tenho tensionado para que façam entao um plano a longo prazo: em 2059 a residencia será obrigatoria no Brasil mas nao fazem porque nao acreditam nisso, em especial os mais velhos.

5) A especialização de “Medicina de Familia e Comunidade” tem sido muito procurada pelos jovens médicos?

Cada vez mais mas acredito muito que só quando for obrigatoria a coisa vai de fato mudar porque a questao financeira pesa muito e optam por ir trabalhar direto no PSF ate que passem em oftalmologia ou dermatologia…

6 ) Dr Gustavo, achei muito interessante a forma como escolheu trabalhar nos cuidados de saude primários. Muito inspirador.

Em relação às suas respostas “Optam por ir trabalhar direto no PSF ate que passem em oftalmologia ou dermatologia..” Sim, concerteza, Dermatologia e Oftalmologia também se encontram entre as especialidades mais pretendidas aqui em Portugal.

“A residencia nao atrai porque a bolsa paga 1900 reais e o recem formado por ir trabalhar ganhando 10000 reais sem residencia e este medico escutou nagraduação que o trabalho em posto é facil”

Nesse aspecto acho existe diferença entre Portugal e Brasil. No Brasil a Medicina ainda dá muito dinheiro ( o exemplo do 10.000 reais que deu como salário de um médico recem-graduado…bem mais do que nos pagam durante a especialização). Vários amigos brasileiros já me falaram isso. Aqui os médicos têm bons salários para o padrão, mas os contractos de trabalho estão se tornando piores, pagam menos e exigem mais esforço (com excepção de algumas especialidades).

Um detalhe que tem influência é que após a graduação aqui em Portugal, a Ordem dos médicos não nos permite trabalhar de forma autónoma durante 2 anos ( e isso também se aplica às clínicas particulares). Durante esse período de tempo podemos trabalhar no sector publico de forma supervisionada ( o nosso Internato).

– Já foi pensando algo semelhante aí?

Se houvesse um período de tempo semelhante após a graduação no Brasil, as pessoas podiam investir mais na sua formação e fazer residência. Acho que seria benéfico.

Do que eu conheci do sistema de graduação brasileiro (obvio que minha experiencia se restringe à UFF e informações de amigos) o ensino prático da medicina é muito bom. Os alunos dos primeiros anos sabiam fazer muito mais procedimentos técnicos do que o grupo dos alunos portugueses, tinham experiencia desde cedo em plantões e em resolver situações no improviso, mas no quesito de teoria o ensino era muito facilitado. As perguntas das provas eram muito básicas e não era exigido muito estudo. Nesse aspecto é muito diferente do nosso ensino. Aqui a maior componente é teórica e quase não temos oportunidade de realizar procedimentos técnicos. Nossas aulas práticas são mais de caracter observacional. Antes do intercâmbio nunca tinha feito suturas, punções venosas, parecenteses, ajudar em cirurgias… por isso foi muito bom. Acredito que o sistema ideal é o que conjuga os dois componentes, um boa ensino teórico e uma boa pratica.

Gostei muito da acessibilidade e disponibilidade de todos os médicos que conheci no Brasil. Aqui as pessoas se preocupam muito com os títulos “Dr”, “Professor Dr” e a relação é mais distante. É muito mais complicado esclarecer duvidas, trocar ideias..

Na minha opinião um dos pontos mais fortes e desafiantes da medicina no Brasil é a grande variedade de patologias infecciosas, (dermatológicas associadas), pacientes que só recorrem ao médico com patologias em estadios avançados de doença, além de todos os problemas sociais e económicos de grande parte da população. Deve ser muito interessante exercer medicina familiar aí e acredito que com o tempo as pessoas tomarão consciência da sua importância na comunidade.

“Outro problema é que um centro de saude no Brasil de 2 equipes tem uns 30 ou 40 funcionarios incluindo as agentes comunitarias e apenas 2 medicos”

Em relação ao menor trabalho de equipa que notou em Portugal, acho que é variável entre os centros de saúde. Um dos factores que faz diferença é o numero diminuído de médicos nos postos de saúde brasileiros quando comparado com o numero de outros profissionais (2/40). Nesses casos a colaboração de todos os profissionais inevitavelmente assume um papel mais importante. Obrigado! Sofia Esquível

R: Sofia, 10000 é o salário do PSF no interior. Na capital é 6mil em media. Na especialização se paga 1900 aqui. Esta atitude de obrigar o trabalho supervisionado por 2 anos, creio ser crucial, essencial. Mas aqui na America Latina ainda se vive o mito de que “a graduação precisa ser reformada para ser terminal”. Muitos buricratas da Opas fazem um grande esforço neste sentido. Iso não se supera e mesmo os especialistas da Associação Médica Brasiliera se dividem quanto a isso. Aqui todos os médicos colocam no cartão de visita: Clinico Geral e Enfdocrinologista, Clinico Geral e Reumatologista. Então é uma questão econômica. Não querem perder o filão porque sabem que não vão viver de reumatologia mas de depressão leve, tontura, precoupação com a aparência, calafrios e outras queixas que aparecem na CIAP.

Acho que aqui a gradução é muito tecnica porque temos muitos miseráveis para serem cobaias. Esta é a verdade. Acho que no frigir saimos bons medicos se a faculdade for boa (nos ultimos anos teve um boom de faculdades e hoje são mais de 180 faculdades e a maioria ruim e privada (http://www.escolasmedicas.com.br/) > mas nunca será sufieicente para trabalhar sem uma especialização.

O excesso de profissionais nos postos de saude do Brasil aliado ao pagamento por salário sem exigência de resultados é extremamente nociva, ao meu ver. O que se exige para estar no PSF é 40 horas semanais mesmo que a pessoa fique de braço cruzado. Abraços, Gustavo Gusso.

Boa Noite Dr Gustavo, Fico contente que tenha conseguido voltar para a conferência cheio de energia. Queria aproveitar essa oportunidade para fazer mais algumas perguntas.

7) O que é necessário para um estrangeiro trabalhar em MFC no Brasil? Apenas a graduação em Medicina?

Oi Sofia, quando me o Luís me convidou para esta conferência me bateu o complexo de vira-latas brasileiro e pensei “mas quem vai se interessar por isso; muito mais interessante o que se passa na Holanda ou o que não se passa na Inglaterra”. Agradeço o interesse:

Quem revalida o titulo são as Universidades Federais e cada uma tem um processo; em geral se faz analise de curriculo e prova que em alguns lugares é impossível e em outros é honesta. A graduação em medicina é suficiente para se trabalhar no programa Saúde da Família como “clinco geral”. Que eu saiba apenas Florianópolis, onde trabalho, pagam diferenciado para quem tem residência ou titulo. Aqui quem é “clinico geral” recebe R$ 5500,00 mensais enquanto nós medicos com residência ou titulo R$ 8500,00 Em geral se recebe o mesmo e os gesrtores não diferenciam. Acreditam que seria mais dificil conseguir medicos para trabalhar já que temos apenas 2000 com titulo ou residência e 30000 equipes.

8) Existem muitos estrangeiros a trabalhar na área da Medicina Familiar no Brasil?

Poucos estrangeiros. Conheço um Holandês no Espirito Santo (casou com uma brasileira), um Italiano que está fazendo residência aqui em Florianópolis (me parece mais antropologo do que medico de familia), e muitos cubanos e bolivianos espalhados em geral pelas regiões mais distantes.

9) É possível estrangeiros fazerem residência em MFC?

Sim, a partir da revalidação do titulo e da permissão para o trabalho entra no processo normal como os brasileiros.

10) Na rotina do médico de família no Brasil: como dividem o horário? Existe organização em períodos específicos como temos aqui a “saúde materna”, “saúde infantil”, ” planeamento familiar”…? Como fazem com as consultas urgentes? Existem algum médico destacado para elas?

Varia muito. No meu doutorado (28 voluntarios responderam diagnostico de demanda com 5698 consultas analisadas) identifiquei que de 18 voluntários que responderam um formulário periferico de como era a agenda, 6 faziam verticalizadas (com horarios especificos para saude materna, infantil, etc) e 12 faziam agenda aberta. Em geral as enfermeiras que coordenam muitos centros de saude e medicos que vieram do movimento da reforma sanitaria ou da saude publica gostam de fazer vertical. As consultas do dia tb variam e postos com muitas equipes as vezes fazem escalas para deixar uma pessoa apenas para este tipo de consulta e postos pequenos com duas equipes deixam vagas no meio dos agendados. Em geral se atende no máximo de 12 a 16 em um periodo pois há a crença que as consultas devem ter no minimo 20 minutos. A medica de oferta no pais é 1,4 consultas habitante/ano o que atrapalha a longitudinalidade e consultas mais rapdas e mais frequentes. Muitas vezes temos que fazer consultas tipo “revisão de carro” pois o paciente sabe que a chance dele é apenas no ano que vem.

11) Em relação à afluência de pacientes. Qual o numero médio de consultas na agenda do Médico no PSF?

De 12 a 6 em um periodo de 4 horas; em geral em uma semana dos 10 periodos se atende 6 ou 7, um é para reunão de equipe, um para visita domiciliar, um para ativdade em grupo e outro para alguma atividade de educação continuada que tb é bem irregular país afora.

12) Por último, existe algum tipo de intercâmbio entre residentes brasileiros e portugueses? Só consegui conhecer a realidade hospitalar do sistema de saúde brasileiro e gostava muito de conhecer mais de perto os cuidados de saúde primários.

A SBMFC financiou um ano passado e enviámos 5 residentes e 5 preceptores para diversas regiões de Portugal. Acho que este ano ou ano que vem tentaremos repetir a dose se os colegas portugueses ainda tiverem paciência conosco (rsrsrs) Na verdade vcs têm sido muito generosos!!!

Creio que entre nós não precisa necessariamente de um intercambio formal. Sou atualmente coordenador do centro de Saúde do santinho no norte de Florianópolis (20 metros da praia) e seria um prazer recebê-la aqui a qualquer hora ou dia. Abração, Gustavo Gusso

Dr. Gustavo, na minha opinião estas conferências são uma óptima oportunidade para trocar ideias. Obrigado pelo empenho que tem demonstrado em esclarecer as nossas dúvidas. Já queria ter feito estas perguntas em Março, mas depois li que a conferência seria interrompida. Nessa altura procurei saber um pouco mais sobre a SBMFC no google e encontrei uns videos em que O Dr. Gustavo foi a um programa de televisão falar sobre a Medicina de família ( “Mulheres”..acho..rs) . Consegui entender melhor como as coisas funcionam aí. Realmente parece que uma grande parte da população ainda desconhece a medicina familiar e prefere ir directamente aos hospitais…nem que seja para resolver problemas simples sem carácter de emergência.

Achei interessante que na reportagem antes da entrevista, eles davam muito ênfase à possibilidade de ter uma consulta no domicilio com o médico de família. Mostravam todos os detalhes de uma médica a visitar uma paciente. Até comentei com o Luís sobre essa reportagem…Vcs estão fazendo um esforço muito grande para conseguir mudar a mentalidade das pessoas e ganhar o reconhecimento da importância dos cuidados de saúde primários no Brasil… É um grande desafio! E sem duvida um caminho que ainda tem muito para percorrer, mas acredito que mantendo essa motivação, a tendência será só melhorar.

Em relação à possibilidade de intercâmbio, muito obrigado pelo convite!!! Tenho certeza que seria uma experiencia muito interessante. Nesse momento a especialização em medicina familiar aqui é de 4 anos, eu estou no 1º ano. Vou conversar com a minha orientadora de formação e com a Coordenção do Internato de Medicina Familiar para ver se é possível realizar um intercâmbio em Florianópolis e qual seria a melhor altura. Caso seja possível, qual a melhor forma para o contactar? Por email ? (gustavo.gusso@ig.com.br) Obrigadooo! Sofia Esquível.

Oi Sofia, Sim, uso este e-mail mesmo. A atenção primária de Florianopolis é um dos melhores do pais e uma das únicas cidades que paga diferenciado para quem tem residencia.

Você tem razão e a população ainda tem a cultura hospitalar. Esta mudando mas exige tempo e esforço ininterrupto. A medicina de familia e o PSF (programa saude da familia) ainda é visto como pobre para pobre, e muito ligado a visitas domiciliares, especialmente dos agentes comunitarios de saude. Ou seja, são pechas que ficam grudadas e além de difundirmos nossa pratica ainda temos que tentar nos livrarmos do preconceito que vai se espalhando.

De certa forma isso ocorre em muitos lugares e a participação da classe média é fundamental. Aqui em Florianopolis a classe media usa os postos e tem sido muito importante para o sucesso do sistema.

Obrigado pelo interesse mais uma vez. Grande abraço, Gustavo Gusso

Comentário Luís Filipe Gomes:

“Do que eu conheci do sistema de graduação brasileiro (obvio que minha experiencia se restringe à UFF e informações de amigos) o ensino prático da medicina é muito bom. Os alunos dos primeiros anos sabiam fazer muito mais procedimentos tecnicos do que o grupo dos alunos portugueses, tinham experiencia desde cedo em plantões e em resolver situações no improviso, mas no quesito de teoria o ensino era muito facilitado. As perguntas das provas eram muito básicas e não era exigido muito estudo. Nesse aspecto é muito diferente do nosso ensino. Aqui a maior componente é teórica e quase nao temos oportunidade de realizar procedimentos técnicos. Nossas aulas práticas são mais de caracter observacional. Antes do intercâmbio nunca tinha feito suturas, punçoes venosas, parecenteses, ajudar em cirurgias… por isso foi muito bom. Acredito que o sistema ideal é o que conjuga os dois componentes, um boa ensino teorico e uma boa pratica.

Gostei muito da acessibilidade e disponibilidade de todos os medicos que conheci no Brasil. Aqui as pessoas se precoupam muito com os titulos “Dr”, “Profesor Dr” e a relação é mais distante. É muito mais complicado esclarecer duvidas, trocar ideias..”

R: Posso garantir que não é isso que se passa no Curso de Medicina da Universidade do Algarve!!! Não há cá qualquer preocupação com os títulos, temos um contacto muito próximo com os estudantes, e trocamos ideias todos os dias e a todas as horas!!!

PERGUNTAS DE TIAGO VILLANUEVA

1 ) No Brasil, o equivalente da especialidade de Medicina Geral e Familiar é Medicina de Família e Comunidade. Não deixa de ser curioso, pois assume o mesmo nome que a especialidade em Espanha, “Medicina Familiar y Comunitária”. Houve efectivamente alguma influência do sistema Espanhol na génese da especialidade no Brasil? Que países é que efectivamente acabaram por ter uma grande influência na criação da especialidade no Brasil e porquê?

R: Interessante a historia, A especialidade começou em 1976/ 77 com programas pontuais como do Murialdo no Rio Grande do Sul, UERJ no Rio de Janeiro. Depois vieram o do Grupo Hospitalar Conceição em 1980 e outros ainda pontuais. Alguns sumiram. Em 1981 a Comissão Nacional de Residência Medica (formada em 77) reconheceu os programas cujo nome variava de medicina geral a medicina integral com o nome de medicina geral comunitaria. E assim ficou ate 2002. Minha turma de residencia foi a ultima e eu entrei no programa de medicina geral comunitaria e sai como medico de familia e comunidade.

O que houve foi que ate 2002 a Comissão Nacionald e Residencia Medica tinha uma lista, a Associação Medica Brasileira tinha outra e o Conselho Federal de Medicina tinha outra (o Conselho havia nos reconhecido em 86 mas a Associação não). Em 2002 os três se juntaram para centralizar a lista de especialidades reconhecidas e foi criada a Comissão Mista de Especialidades com 2 representantes de cada um destes orgãos. Enfim, na época tivemos que ser aceitos pela AMB e tivemos a oportunidade de mudar de nome atraves de votação em 2 turnos em uma lista de discussão aberta comandada pelo João Falk (que ativou a SBMFC algumas vezes). Os finalistas foram medicina de familia e comunidade e medicina familiar e comunitaria.

Creio que os paises que mais influenciam são mesmo Portugal e Espanha, embora sempre citamos Canadá e Inglaterra. Poucas pessoas conseguem “furar o bloqueio anglo saxão” em busca de informações ou fazer estagios e tenho que dizer que vocês têm sido muito generosos e acolhedores connosco.

2) Até há pouco tempo, as relações entre Portugal e o Brasil a nível da Medicina Geral e Familiar/Medicina de Família e Comunidade estavam pouco desenvolvidas. Que está a ser feito e que há a fazer nos próximos anos por parte da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade para dinamizar as relações entre os dois paises? O recente intercâmbio de internos e orientadores em 2009, que trouxe vários colegas a Portugal, é sinal de uma nova era? Quais foram as principais críticas (positivas e negativas) dos colegas na sequência do intercâmbio?

R: Ate por causa da lingua, Portugal é a principal porta de entrada nossa para a Europa. E por sorte tem uma organização da atenção primaria excelente e que pode servir de inspiração. Então a vontade de fazer intercambios é imensa; Os entraves são recursos que são sempre limitados e paciência pois um “aluno” ao lado por 10, 15 dias, não é todo mundo que aguenta. Enfim, quanto mais pudermos fomentar este tipo de experiencia melhor. As criticas são sempre as mesmas, que na Europa é muito “medico centrado” que não se trabalha em equipe, etc… Mas na verdade as criticas partem de premissas nossas equivocadas.

3) O que é que achas que Portugal tem a aprender com a Medicina de Família e Comunidade Brasileira?

R: Com a medicina de familia e comunidade brasileira especificamente não saberia dizer. Talvez este ponto do trabalho em equipe e pratica comunitaria que aqui é sobrevalorizada poderia servir de fonte de inspiração. Mas o estimulo e a força que o governo tem feito para tornar a ESF (estrategia saude da familia) como porta de entrada com um generalista bem formado nela em um pais de mais de 100 milhões de habitantes é algo raro. Que país de mais de 100 milhões tem uma atenção primária forte com o MFC como gatekeeper? Enfim, não sei se o Governo de Portugal tem se esforçado tanto dado que Portugal tem o tamanho de São Paulo.

4) Tive a oportunidade de conhecer alguns internos e orientadores Brasileiros do Intercâmbio, que passaram alguns dias no meu Centro de Saúde. Uma das internas esteve comigo na consulta, e fiquei surpreendido com o facto de que ele colocava muito ênfase na necessidade do médico se defender legalmente e de fazer os registos do SOAP da forma mais mais minuciosa e detalhada possível por causa do litígio. O litígio é um problema importante nos cuidados de saúde Primários no Brasil?

R: Olha, não é uma coisa real, cotidiana ainda. Me parece que é uma caracteristica desta interna. Em geral os MFCs aqui não agem assim. Já vi muito especilista focal com esta paranoia mas MFC em geral não. Muitos fazem o que o paciente quer com medo de ouvidoria (reclamação na prefeitura) e alguma retaliação que na verdade nunca vem. Tem um movimento do Centro Cochrane do Brasil de fazer um trabalho de capacitação de Promotores e Juizes em medicina baseada em evidencia para subsidiar as decisões relacionadas ao forneciemnto de dorgas novas ou não padronizadas.

5) O Dr Juan Gérvas, que curiosamente, foi o nosso primeiro convidado especial em Julho de 2008, fala muito na lei dos cuidados inversos de John Tudor Hart, para além de que refere que em Espanha, tal como acontece muito frequentemente em Portugal, as classes médias e alta, que muitas vezes são as que menos necessidades de saúde têm, disporem de um grande acesso e facilidade de acesso a cuidados de saúde e de recorrerem habitualmente directamente aos especialistas hospitalares em vez de irem primeiro ao seu médico de família. Essa lei também se aplica na medicina de família e comunidade Brasileira? Em que medida? No Brasil, os padrões de utilização dos cuidados de saúde primários diferem substancialmente nos meios rurais/urbanos/suburbanos? Como é a variação do padrão de utilização como a classe social? Imagino que em São Paulo, que como tu tão bem referiste, uma super-metrópole com uma população superior à Portuguesa e hospitais de ponta e reputação mundial, a relação de um utente com o sistema de cuidados primários seja diferente da de um utente numa pequena localidade na região do Amazonas.

R: Tiago, o Brasil deve ser o “caso de livro” para a lei dos cuidados inversos. Como todos sabem quem tem plano faz disso um shopping center e são em geral mal tratados, de forma descoordenada. Os politicos dão mal exemplos todos os dias e recentemente a candidata a presidencia, Dilma Roussef, descobriu um nodulo (unico) e ai um linfoma incipiente depois de uma tomografia de corpo inteiro. Fez quimioterapia e os oncologistas viraram herois (o Juan também sempre fala do Diagnostico do Heroi). Como os centros de saude são localizados prioritariamente em regiões pobres (e tem que começar por ai mesmo para tentar reverter a lei) a medicina de familia é associada a uma pratica para pobre.

Nos centros de saude ocorre a lei de cuidados inversos de uma maneira interessante. Como as ações programaticas ainda predominam (hipertenso, diabetico, gestante, etc…) quem tem 40 anos, nenhum fator de risco e está com sangramento anal há dias pode não conseguir acesso. Não se valoriza o risco individual e por isso publicamos As Estrategias da medicina Preventiva de Geoffrey Rose. Ou seja, o hipertneso controlado tem mais chance. Outro exemplo: em muitas cidades as cirnaças passam todos os meses com o medico de familia ou com a enfermeira (alternam) e isso obstrui muito a agenda. Ou seja, uma criança mal cuidada e que a mãe não procura o centro de saude pode não chegar ao profissional, a não ser que tenha uma agente comunitaria bem ativa, o que é raro. A boa mãe que cuida e é preocupada, consegue a consulta mensal e, na pratica perpetua a pratica privada e a lei de cuidados inversos.

6) Como é a relação da SBMFC com a indústria farmacêutica? A indústria no Brasil tem muita influência a nível da formação pós-graduada? Existe alguma iniciativa no Brasil como a Healthy Skepticism (www.healthyscepticism.org– global) ou a No Gracias (www.nogracias.eu – Espanha), e que promova o uso de fontes independentes de informação ou o uso racional do medicamento?
Que necessidades particulares de formação têm os internos Brasileiros face aos Internos Portugueses?

R: O Peter Mansfiel do Helath Skepticism fez a abertura do nosso ultimo congresso. Não temos apoio algum da industria e somos a unica especialidade das 54 reconhecidas que recusa o apoio. Por outro lado, como os remedios são forneceidos nos centros de saude e prescrevemos em 80% das vezes mediciamentos que têm no posto, a industria também não se interessa por nós. Portanto, é uma relação estável.

Mas temos muito apoio do Ministerio da Saúde. Cria outro tipo de vulnerabilidade e isto é inevitável em uma associação cientifica (nenhuma vive com $$ dos associados). Não conheço iniciativas como estas no Brasil mas possivelmente tenha. A ANVISA (agencia nacional de vigilancia em saude) é bem atenta na regulação de propagande de medicamentos que tem muito mais limitação do que ai.

Acho que a parte clinica aqui ainda é fraca na maiora das reidencias. Vocês se dedicam mais ao atendimento individual a conhecer os protocolos. Aqui por estarmos inseridos no PSF que tem este viés de saude publica, as prtaticas comunitarias e coletivas tomam muito tempo e energia dos internos.

7) Caro Gustavo,

há uns tempos chegou-me às mãos o artigo “A realidade do mercado médico Brazileiro” (em anexo).

7.1) O artigo começa por referir que o Brasil é o país com o maior número de médicos por mil habitantes do mundo (1,5/1000). No entanto,não se ouve falar muito numa emigração em massa de médicos Brasileiros devido a desemprego ou à existência de uma competição desenfreada, e nem sequer temos muitos médicos Brasileiros em Portugal. Esta situação de excesso de médicos também se verifica em relação aos cuidados de saúde primários? Existe algum problema de desemprego a nível dos médicos dos cuidados de saúde primários? O que é que está a ser feito para contornar o eventual excesso de médicos de família ou a sua desigual distribuição? Como é feito o planeamento das necessidades de médicos de cuidados de saúde primários por região do Brasil?

7.2) Não é de surpreender, pois mais à frente o artigo refere que o Brasil tem um excesso de Faculdades de Medicina (175!). Qual é a tendência em relação ao peso dos cuidados de saúde primários nos programas dos cursos de medicina das faculdades de medicina Brasileiras? É para aumentar/diminuir/manter-se igual? E porquê?

Muito obrigado. Atenciosamente, Tiago Villanueva

Oi Tiago, Boa discussão.

7.1. Trata-se de um editorial sem referência alguma. Afirmar que estamos em primeiro do ranking em numero de medicos por habitante é desconhecer a situação de Lichtenstein ou do Vaticano. Brincadeiras á parte, talvez este tipo de artigo explique algumas coisas como a pobreza da discussão.

Sabemos que sim, provavelmente o pais atingiu um ponto de equilíbrio no numero de faculdades x necessidade de profissionais médicos. O problema é mais a distribuição geografica (faltam medicos nas periferias das grandes cidades e no interior do pais) e a distribuição por especialidade do que a quantidade de profissionais.

Bem, quanto a distribuição geografica, é bastante dificil atrair medicos para o interior do Amazonas e do Nordeste ou para a periferia das grandes cidades se não houver uma rede de atenção mais estruturada ou melhores condições para criar os filhos. Enquanto isso, em geral os programas serão sempre de revezar profissionais de grandes cidades passando 20 dias de 60 nestes locais. Mas é preciso treino e estamos em um esforço para criar a area de atuação de medicina rural como terceiro ano opcional apos a residencia de medicina de familia e comunidade.

Quanto a distribuição por especialidade o problema é muito mais grave. Quando estava no Ministerio, representei esta instituição na Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), cuja criação data da ditadura. A Lei é de 1977 e são 8 instituições que compôem a CNRM: Ministerio da Saude, Ministerio da Educação, Ministerio da Previdencia Social, Associação Medica Brasileira, Conselho Federal de Medicina, Associação Brasileira de Educação Médica, Federação dos Sindicatos dos Medicos, Associação Nacional dos Medicos Residentes. Bem, ate a constituição de 1988 o Ministerio da Previdencia Social cuidava da assitencia a saude (e das bolsas dos residentes) e o Ministerio da Saude apenas de ações sanitárias como campanhas de vacinação. Depois da constituição e criação do Sistema Unico de Saude (SUS) todas as ações viraram atribução do Ministerio da Saude. Pois bem, a CNRM esta sediada no Ministerio da Educação pos naquela época entendia-se residência mais como uma ação de educação ligada aos hospitais universitarios (tb ligados ao Ministerio da Educação). Mesmo com estas mudanças há grande resisitência de mudar a CNRM. Ela é dominada pelas entidades medicas. Quando eu estava lá escutei de um representante; “não adianta aumentar as vagas da medicina de familia e comunidade porque ninguem quer fazer isso”. Neste caso so haveram oftalmologista e dermatologistas no país. Há uma visão muito mercadológica ainda e, de certa forma, mesmo que indiretamente, a categoria médica contribuiu para o status quo e má distribuição das vagas das especialidades. Claro que o governo tem muita responsabilidade e ainda não aceita que todos deverão cursar uma residência um dia. Aidna há muitos medicos que não fizeram residência em cargos estrategicos e eles acreditam que a graduação deve ser terminal. Mas esta é uma outra discussão.

Em relação aos cuidados primarios tb não há excesso. O problema é mais de rotatividade. Como o pagamento é por salario fixo, muitos fazem atenção primaria porque não entraram em uma residência e ficam mudando de cidade conforme a oferta de emprego. Pa]raticamente não há planejamento. A visão é bastante neoliberal e mercadológica. Vai-se aumentando o salario ate conseguir algum.

7.2. A atenção primára tem aumentado muito nos curriculos de todas as facukldades. O Ministerio da Saude tem incentivado muito isso financiando a propria universidade (Pro saude), os profissionasn que traballham na rede e recebem alunos (Pet saude), ou bolsas de residentes de areas basicas como medicina de familia e comunidade (Pro residencia). Quando trabalhei no Ministerio coordenei estas ações e escrevi o PET saude (programa de educação para o trabalho na área da saude). Atraves destre programa quem recebe alunos e trabalha na rede municipal recebe 1000 reais mais por mês. Os alunos que desejam fazer trabalhos na area da atenção primária tb recebem 300 reais a mais opor mês.

Mas enfim, não importa tanto a quantidade mas como os alunos têm sido inseridos. Em muitos locais os próprios alunos chama a inserção de “estágios zoológicos” em que vão ao centro de saude visitam as casas e depois voltam para seu lar (o hospital). Há duas formas basicas de inserção: alunos que vao desde o primeiro ano uma vez por semana ou quinzenalmente ao centro de saude e estagios de 2 meses ou algumas semanas em alguns anos do curso. A primeira forma tem sido a mais usada e recomendada nos foruns da associação brasileira de educação medica. Porem, eu acredito que a segunda é mais adequada pois na teoria a longitudinalidade é favorecida pelo primeiero modelo mas na pratica nao funciona e não se cria um vinculo do aluno com o centro de saude desta forma nem ao longo dos anos. Mesmo porque sempre ocorre algo e o aluno troca de centro de saude.

As faculdades particulares investem muito na atenção primaria pois muitos egressos vao trabalhar no PSF, ao contrario das publicas tradicionais que ainda formam os “grandes e famosos especialistas”. Grande abraço, Gustavo Gusso

8) Caro Gustavo, Obrigado pela resposta. Saiu na PLOS medicine (em anexo) recentemente um artigo que fala sobre a crescente influência global do Brasil no mundo da política de saúde internacional, mencionando o exemplo do acesso universal à terapêutica ARV (com a história do TRIPS) e da Framework Convention on Tobacco Control.

Assim, como é que se posiciona neste momento e como é visto neste momento o Brasil no mundo das organizações internacionais ligadas aos cuidados de saúde primários (WONCA, redes de investigação internacionais, etc)… a este nível, a influência do Brasil à escala internacional está visivelmente a crescer? Podias dar alguns exemplos?

Tiago, nao sei o quanto o Lula esta certo ou esta exagerando no protagonismo do pais. Creio que ele exagera querendo influenciar nas questões palestinas.

Mas enfim, o numero de publicações e a participação relativa de pesquisadores brasileiros aumentou consideravelmente. Isto é verdade. Quanto a medicina de familia, estamos em um continente desfavorável e dentro do contexto o trabalho tem sido sim exemplar. Pelo menos quanto a organização do sistema de saude, legislação, marco conceitual, etc.. Os outros paises ainda estão na fase que só trabalhadores têm acesso dependendo do vinculo empregatício. Alem do Brasil eu destacaria o Chile no caminho da universalização com equidade.

Porem, nossa inserção na Wonca tem sido muito mais direta com lideranças chave do que via CIMF. Infelizmente. Somos o unico pais de lingua portuguesa aqui e o site da CIMF não é bilingue. Eu ja alertei que podem estar excluindo 190 milhões de pessoas e não seria adequado mas há aqui muitos pequenos paises de lingua espanhola o que desequilibra a composição politica. nas eleições cada 500 socios têm um voto, ou seja, se o pais tem 50 medicos de familia ou 499 têm um voto. Sabemos que mesmo sendo proximas, a lingua forma uma barreira que tem que ser trabalhada.

O Ministerio da Saude tem feito seminarios internacionais. Este ano foi o quinto e vieram de Portugal o Pisco e o Vitor Ramos. Da Wonca veio o presidente eleito Richard Roberts. Creio que o Brasil poderia servir de modelo para os Brics (Russia, India, China) pois é diferente organizar um serviço para 10 milhões ou para 200 milhões de pessoas. E os únicos paises do mundo com mais de 100 milhões de habitantes que possuem sistemas universais são Japão e Brasil. Creio que o México ou nao tem 100 milhões ou nao tem um sistema universal. Nao sei bem ainda….

Grande abraço, Gustavo Gusso

PERGUNTAS DE JOÃO ADÉLIO MOREIRA

1) Boa tarde, Dr Gustavo. Na sua última resposta, fala do MF brasileiro com “gatekeeper” de 100 milhões de brasileiros. Tenho 57 anos, 31 de médico e cerca de 25 de médico de família. Nunca gostei da palavra “gatekeeping” e muito menos da sua função. Não gosto de ser guardião de nada e muito menos dos cuidados hospitalares. Ser “gatekeeper” ou “porta de entrada” no sistema de saúde, na minha óptica não é função do médico de família. Cada MF será reconhecido pelo seu doente como “gatekeeper” indirecto, quanto mais próxima, rica e de confiança for a sua relação com os seus utentes. Quanto mais profunda (e digo profunda em oposição a grande) for a acessibilidade do paciente ao seu médico. Ser “gatekeeper”, serve apenas os interesses económicos dos hospitais e do país, serve para os governos não investirem nos cuidados primários, e transforma-nos em burocratas, e, acima de tudo, enviesa-nos a autonomia técnica, pois somos pressionados para abrir o tal “portão”.Antes de lhe escrever, fiz uma rápida pesquisa (pois já há muito que não aprofundo este tema) e encontrei este artigo” Leaving Gatekeeping Behind — Effects of Opening Access to Specialists for Adults in a Health Maintenance Organization, Timothy G. Ferris, M.D., M.P.H., Yuchiao Chang, Ph.D., David Blumenthal, M.D., M.P.P., and Steven D. Pearson, M.D. , publicado em 2001, no NEJM e com a seguinte conclusão: “ In a capitated, multispecialty group practice, we found little evidence of substantial changes in the use of specialty services by adults in the first 18 months after the elimination of gatekeeping. “

E portanto pergunto: estando os vossos cuidados de saúde primário a erguer-se, concorda mesmo com a figura tradicional do “gatekeeper”?

R: Oi João, você tem razão e também tenho restrições ao termo que é muito usado por planos de saude americanos. Bem, usei meio que por acaso a palavra. Sobre este conceito especificamente, creio que o melhor termo é “filtro”. Não temos como negar, levando-se em consideração o Teorema de Bayes e os principios da APS que nossa função de filtro é essencial, por mais frieza que possa conotar. Enfim, ser o primeiro contato é uma questão de conquista mas também de politica de saude. As duas coisas são importantes ao meu ver. Grande abraço, Gustavo Gusso.

Comentário Luís Filipe Gomes:

Concordo, mais uma vez, com o Gustavo. Independente de se gostar ou não do termo “gatekeeping” (alguns de nós preferem utilizar “bridgebuilding”), a função é essencial e definidora da prática da MGF. Os CG/MF não competem ao mesmo nível com as outras especialidades. Tal acontece, com resultados desastrosos, em sistemas onde a função de “gatekeeping” não existe. Por exemplo, a Alemanha ou a Áustria, onde os nossos colegas têm que se socorrer da magia para obter “clientes” (chamam-lhe, à magia, várias coisas: homeopatia, psicanálise, acupunctura, tanques de supressão sensorial…). E onde pessoas com dores de cabeça simples acabam por morrer em neurocirurgias… De facto, nós recebemos os pacientes (aos quais chamamos “nossos”) e, quando necessário, remetemo-los a outras especialidades – que prestam um serviço aos nossos pacientes, e no-los devolvem. É impensável para um dinamarquês recorrer a um outro especialista antes de ir ter com o seu GP. E fazem bem – dadas as diferenças em valor preditivo, é garantidamente mais seguro começar o percurso nos cuidados de saúde por um especialista em contextos de baixa prevalência (nós). É, evidentemente, o filtro de que fala o Gustavo. Agora é claro que quando começamos a dificultar o acesso aos nossos pacientes – a criar consultinhas e especialidadezinhas – perdemos este fundamental instrumento! LF

João Adélio Moreira: Claro que eu concordo com o que vocês dizem, não concordo é que se decrete o “gatekeeping” e que nós sejamos os guardiões policiais do sistema de saúde. Entretanto nada se faz para valorizar a nossa actividade. E o que se ouve é: vá ao seu MF e traga a credencial.

Gustavo Gusso: Sobre estas magias, acupuntura e homeopatia foram reconhecidas no Brasil como especialidade há algum tempo porque um ex presidente da Associação Medica Brasileira se tratava com estas praticas. Uma comissão da camara dos deputados da Inglaterra concluiu que homeopatia nao tem evidenia e nao deveria ser incentivada pelo governo ingles, não por causa dos custos, mas porque desvia a atenção dos pacientes para praticas mais cientificas.

Aqui no Brasil emergencia e cirurgia do trauma não são especialidades mas áreas de atuação da clinica medica e da cirurgia geral. O argumento é que todas as especialidades clinicas e cirurgicas lidam com emergência. Na ultima reunião da Associação Medica Brasileira defendoi veementemente que se tornassem especialidades porque nestes situações não vão vir o uro, o cardio, o endocrino, o neuro, etc. etc.etc.. para avaliar o paciente assim como nao vao ter 50 especialidades no centro de saúde. Disse ainda que o olho não pertence ao oftalmologista mas sim ao paciente (o oftalmo havia dito que quem lidava com trauma ocular eram eles). Os velhinhos ficaram me fitando desconfiados. Enfim, o video do you tube chamado Plantão Médico Homeopático dá um pouco a dimensão do absurdo (no Brasil homeopatia é uma especialidade e emergência e trauma não): http://www.youtube.com/watch?v=gRxk-UuQUqc

Abraços, Gustavo Gusso.

PERGUNTAS DE GUILHERME MENDES

Dr. Gustavo Gusso,

Obrigado pelos esclarecimentos que tem prestado até agora. Na sua intervenção inicial levantou alguns pontos que talvez valesse a pena abordar, considerando que a realidade portuguesa e brasileira, no terreno, parecem tão diferentes.
Assim, como pode haver confusão entre o público e o privado, como referiu? Por parte dos pacientes, da distribuição de fundos pelas autoridades, pela ocupação de funções semelhantes?..
Do mesmo modo, quando fala de acções excessivamente programáticas, eu gostaria de saber se estas são planeadas a nível local pelos grupos de clínicos ou são imposições estatais ou mesmo federais. Têm as equipas autonomia suficiente para adequar a sua acção às necessidades da população?
Finalmente, como acredito que essas necessidades sejam muito características do Brasil, senão mesmo de cada estado, existe algum suporte para a tomada de decisão em clínica de Atenção Primária? Cá, a APMCG disponibilizou o acesso a algumas directrizes estrangeiras com base em evidências e um dos seus núcleos já elaborou também algumas; a Direcção-Geral de Saúde também emite as suas, no âmbito do Plano Nacional da sua competência. Sinto que está sempre presente a preocupação de que o que seja válido para populações estrangeiras, não o seja para as nossas.
Desde já obrigado pelo seu tempo.
Cumprimentos,
Guilherme Amaral Mendes
Centro de Saúde de Sacavém

Olá Guilherme, quanto a confusão entre publico e privado me referia ao financiamento. Aqui, embora menos de 30% da população utilize o sistema privado este é respoinsável por 51% do financiamento global (7% do PIB). As despezas médicas (agora inclusive estética) podem ser descontadas do imposto de renda assim como as com educação. Ainda assim, o sistema de imunização, de transplante e de emergência (traumatologia) é quase todo publico. Ou seja, o grosso do privado fica com porta de entrada masl feita e o chamado “shopping around” (quando o paciente tem uma queixa vaga e frequenta diversos serviços sem coordenação alguma). Muitos profissionais têm um vinculo publico (salario fixo) e outro privado (por pordução).

As ações programáticas são estimuladas pelos gestores municipas, estaduais e federal e tb há inicitivas locvais. No organograma das gestões sempre há a coordenação da saude da mulher, do idoso, da criança, saude mental, hipertensão e diabetes etc.. Hoje estes setores têm menos orçamento mas ainda muito poder politico. Recentememnte o Ministério crirou a area de saude do homem. Fomos muito criticos a como estava se desenhando sua atuação: como os feudos do hipertenso, diabetico, saude mental, etc.. já existiam, estava restando para a saude do homem apenas prostata e os urologistas é que faziam a pressão pela criação da área. Fizemos uma ingerência política grande e dissemos que se diulgassem a nova ação com dizeres como “procure seu urologista” iamos reagir forte e consegumos que o enfoque fosse mais sistemico e promovendo a qualidade de vida e auto estima masculina.

Temos feito e divulgado diretrizes dentro de um projeto da associação brasileira de medicina e começado a tradução e disponibilização dos alertas da Wonca bem como os Pearls. Alem disso traduzimos e distribuimos gratuitamente as socios o manual de Medicina de Familia do Mc Whinney, o Medicina Centrada na Pessoa da Moira Stewart & Cols e o Estrategias da Medicina Preventiva do Geoffrey Rose (este ultimo explca que existem riscos populacionais e individuais; aqui na atenção primária muitos médicos e especialmente as enferemiras se preocupam muito com os grupos de risco como hipertenso, gestantes, crianças, etc.. piorando a lei de cuidados inversos). Mas ainda acredito que o problema é de formação básica. Não falta apenas residência em medicina de familia e comunidade mas pré primário mesmo. As vezes os medicos aqui mal falam português adequadamente… Se algum brasileiro ufanista ler isso pode dizer que eu estou exagerando mas há algo de real nisso.

Grande abraço, Gustavo Gusso.

PERGUNTAS DE MANUEL RODRIGUES PEREIRA

Caríssimo Dr. Gustavo Gusso,

tem sido com interesse que tenho seguido esta conferência virtual a duas partes.
O colega na verdade apresenta-nos uma realidade bastante difícil com a qual se debate diariamente
há já vários anos. Acredito que ocasionalmente sinta que se empenha numa tarefa inglória, mas não se contenta com a realidade com a qual se depara e luta para mudar o panorama brasileiro.
Como com certeza sabe, a realidade portuguesa, diferente, talvez um pouco melhor, também não é famosa. Ambos os países muito têm que evoluir e trabalhar. Tradicionalmente, em Portugal temos trabalhado numa colaboração mais estreita com colegas europeus, instituições europeias e até seguido modelos algo europeus, porém, e porque não devemos alhearmo-nos relativamente ao passado e por respeito a raízes comuns, todos os países que partilham a língua portuguesa como língua mãe deveríam aproximar-se e encontrar entre os seus elementos, as soluções para problemas que lhes são comuns. É necessário promover o encontro e a troca de ideias. É necessário encontrar a solução em nós mesmos. Não devemos perder o rumo.
Na verdade, o facto de como relatou, no Brasil a Medicina Familiar poder ser ainda hoje exercida por um qualquer colega sem formação específica para tal, é altamente desprestigiante para a nossa especialidade e completamente intolerável. Tal deve ser bem vincado junto da Associação Médica Brasileira e governantes do país. Sugiro o estreitamento de relações entre ambos os países para tentar inverter a situação. Sugiro a promoção de “brain stormings” conjuntos regulares. É fundamental trabalhar a opinião pública, porque o povo, quando informado, passa a exigir qualidade nos cuidados de saúde que lhe são prestados. Cá em Portugal, posso-lhe dizer que “tudo o que vem de fora”, ou é dito por “alguém de fora”, ou que “esteve lá fora”, tem sempre uma atençãozinha especial. Acredito que no Brasil seja parecido. Contem com o apoio de especialistas portugueses numa tentativa de mudar a realidade actual. Com uma estreita colaboração, poderemos potenciar uma Medicina Familiar mais científica e de melhor qualidade. Temos uma língua e cultura idênticas, porque não potenciar uma formação e investigação conjuntas, dinâmicas e capazes de rivalizar com a que surge nos países de origem anglo-saxónica? Os nossos genes não são piores que os deles. Estou certo de que juntos, poderemos criar uma dinâmica competente e tão boa ou melhor que a anglo-saxónica.
Os meus sinceros cumprimentos,

Manuel Rodrigues Pereira
http://mrodriguespereira.blogspot.com/

Ola Manuel, Vc tem toda razão. Portugal tem sido muito importante para nós. O Luis Pisco deve vir aqui pelo menos duas vezes por ano há pelo menos 5 anos. E tem ajudado de forma incrivel. Destacaria ainda João Carlos, Vitor Ramos, Armando Brito, Rui Nogueira e tantos outros que gentilmente cedem um pouco do tempo para vir aqui falar um pouco do que se passa na Europa e em Portugal. E mostram “em bom português” que há uma luz no fim do tunel.

O trabalho tem que ser de formiguinha. Hoje temos uma boa assessoria de imprensa. Temos tido bastante inserção na midia. Não diria que igual aos cardiologistas ou outros especialistas focais tradicionalmente requisitados mas melhoramos muito. Pelo menos as universidades sabem que somos uma especialidade. Há 10 anos atrás, meus professores na Universidade de Sao Paulo nao tinham sequer esta informação.

Talvez a insatisfação seja uma especie de motor mas claro que quando paramos para refletir avançamos mais do que imaginávamos. O problema não é so de qualificação das pessoas. Temos 2000 medicos com residencia em MFC, 30 mil equipes de PSF e para cobertura de 100% da população de maneira adequada precisaria ter 70 mil. Ou seja, o problema é como atrair e qualificar 68.000 medicos…..Nao é facil!!!

Grande abraço, Gustavo Gusso

PERGUNTAS DE LILIANA LARANJO

Dr. Gustavo Gusso, agradeço a sua participação entusiasta nesta conferência, que está a ser bastante interessante. Queria-lhe colocar duas questões:

– É habitual os médicos dos cuidados primários realizarem técnicas como colocação de DIUs e implantes subcutâneos hormonais, infiltrações articulares, pequenas cirurgias de remoção de nevos, ou outras técnicas classicamente mais associadas a outras especialidades?

– Segundo percebi da sua resposta à Sofia Esquível, um médico estrangeiro com a residência em Medicina Familiar realizada fora do Brasil, se quiser ir trabalhar para aí, terá que ter o seu título revalidado por uma das Universidades Federais existentes – não há uma entidade nacional, como um Colégio da Especialidade para esta revalidação? E como é decidido em que Universidade Federal é revalidado o título? Depende da zona do país para onde se quer ir trabalhar? Querendo ir trabalhar para Florianópolis, por exemplo, a revalidação do título torna-nos médicos com residência ou título, ou “clínicos gerais”?

Muito obrigado pela sua participação, Liliana Laranjo

Olá Liliana,

É bastante variavel o rol de atividades de cada unidade. A ultima pesquisa de base nacional que temos a disposição foi feita por um pesquisador de Minas Gerais chamado Allan Claudius. Está disponível emhttp://dab.saude.gov.br/evento/5aps/?folder=YXByZXNlbnRhY29lcw== (tem que colocar os == no final). Por alguma desgraça não colocam de forma nenhuma a conferencia magna do Juan Gervas para Download embora eu tenha reclamado umas 5 vezes e o Juan umas 15 (isto me faz desanimar mais que a atenção primária sem apoio). Enfim, equipamentos em geral tem e euqm saide uma residencia minimamente razoavel coloca DIU, faz lavagem otologica, cantoplastia e pequenas cirurgias. Não é cultural aqui se colocar implante subcutaneo, exceto algumas clinicas particulares. Na verdade anticoncepção aqui ainda é um tabu, de certa forma, e mesmo DIU tem pouca aceitação. Os centros de saude em geral têm dois ou três anticoncepcionais orais e um ou dois tipos de injetavel. Uma parcela que nao saberia precisar (10%) coloca DIU.

Bem, quem tem a prerogativa de revaldar os titulos mesmo de brasileiros que se formam fora são as Universidades federais. Cada uma tem um processo e cobra um valor mas há regulamentação do Ministerio da Educação. As vezes a universidade exige um estagio em alguma área que não tenha sido coberta no curriculo. Uma vez revalidado pode atuar em todo território nacional. Os europeus não têm muita dificuldade ja menos de 10% dos cubanos e bolivianos (ou brasileiros formados lá) conseguem. Alem do diploma é preciso ter visto que permita trabalho. Há muitos brasileiros estudando medicina em Cuba (na Elam) e na Bolivia e fazem pressão pela revalidação.

Grande abraço, Gustavo Gusso

INTERVENÇÃO DE JUAN GÉRVAS

Querido Gustavo, Es un placer seguir el debate, tan vivo e informativo. Intervengo sólo para destacar que Méjico tiene unos 110 millones de habitantes, y que no tiene un sistema universal de cobertura sanitaria. Otro país muy interesante y que se sumará pronto a los BRIC es Indonesia, con sus casi 250 millones de habitantes (por cierto, Timor emplea también portugués y se independizó hace poco). El tamaño de la población importa, pero no es lo crucial. Lo importante es el clima social y la determinación política, como bien demuestra el caso de EEUU y la reciente reforma de Obama. En último término podría verse a la Unión Europea con sus 400 millones de habitantes como un estado federal que da cobertura sanitaria universal… Recibe un abrazo de Juan Gérvas

Queridissimo Juan,

Você tem razão e o tamanho da população importa menos que a história do pais (ou do Continente) e o contexto socio-cultural. Enfim, estas são variaveis importantes na discussão da qual surgiu este tema, ou seja, não adianta transpor uma politica de um pais a outro. Uma pergunta que me ocorria: porque na Espanha ou Portugal preferem pagamento por salário e nao por captação nos moldes de Inglaterra ou Holanda? Você me deu um caminho: os paises que preferem salário são os que sairam de ditaduras recentes e os profissionais (ou sindicatos) têm a memoria da insegurança institucional. Neste sentido estamos de fato próximos. Aqui provavelmenmte o mix que seria mais adequado e facil de implementar seria salário + adicional por produção + adicional por resultado. Não consigo vislumbrar captação a pequeno ou médio prazos. Ou seja, a Inglaterra serve mais como inspiração do que como modelo propriamente. Abraços, Gustavo Gusso

CERIMÓNIA DE ENCERRAMENTO

Caros colegas,

Após semanas de aceso e prolífico debate, damos assim por encerrada esta Conferência.

Gostaríamos em primeiro lugar de agradecer ao Dr Gustavo Gusso pelo privilégio que foi contarmos consigo como convidado especial e pela amabilidade em se ter disponibilizado tão prontamente para partilhar connosco o seu conhecimento e experiência à comunidade Portuguesa de MGF, sobretudo aos Médicos Internos, jovens Médicos de Família e Médicos de Família dinâmicos e motivados deste país. Todos nós aprendemos muito sobre si e sobre a Medicina Familiar Brasileira. Não podíamos estar mais satisfeitos com este CC4. Mais uma vez Muito Obrigado ao Dr. Gustavo Gusso pela excelente disponibilidade e amabilidade demonstrada! Passamos a palavra ao Dr. Gustavo Gusso, que fará o encerramento formal desta primeira conferência. Passamos também a palavra aos participantes que quiserem tecer as suas considerações finais.

MUITO OBRIGADO!

Ao longo das próximas semanas, entraremos em contacto com os participantes para procedermos à emissão dos Certificados de Participação

Ass: Pela organização dos Ciclos de Conferência MGF XXI

Oi Luis,

Eu me sinto muito honrado por ter participado deste ciclo. Muito mesmo. Hoje estava na formatura de uma turma de residentes e disse que um dos lados bons de fazer MFC é que a gente encontra nossa turma em qualquer pais do mundo.

Não quero tomar muito o tempo de vocês mas acho importante destacar alguns pontos:

1. Embora o Brasil tenha muito o que caminhar creio que o avanço nos ultimos 15 anos foi bastante impressionante

2. Portugal tem sido realmente importante para o processo aqui e quanto mais vocês vierem ou receberem estudantes e residentes nossos, mais avançaremos (relação diretamente proporcional)

3. Temos alguns nós e dois deles são: adoração por pagamento por salário fixo e grande confusão quanto aos conceitos de prevenção/ promoção e trabalho em equipe. Talvez haja também uma expectativa exagerada ou desviada do foco quanto ao papel da atençao primária. Muitas vezes espera-se mais assistência social do que filtro

4. Realmente falta decisão politica de se investir em APS. Onde isto ocorreu (como em Florianopolis), com o mesmo orçamento se avançou muito, chegando proximo a realidade de Portugal. O discurso aqui é muitas vezes cinico

5. A hipocrisia é mortal no Brasil. Grande parte dos profissionais e teoricos da saude publica e da atenção primária daqui desprezam a clinica e a assistência e defendem a “promoção e prevenção” ( o que é isso “promoção e prevenção”???), o que inclui fazer grupos de educação em saúde na unidade, mas eles mesmo quando precisam querem um médico competente clinicamente e pronto. Ai vão no privado. Neste caso a regra é: “o que é bom para os outros não é bom para mim”.

Enfim, concordo com o Juan Gervas. Cada um tem a atenção primária que merece. O contexto politico e socio cultural é bastante definidor.

Agradeço mais uma vez o Luis Filipe pela organização e a todos que enviaram perguntas participando. Para mim foi uma novidade. Me parece que dentre outras coisas vocês descobriram o Brasil e a maneira de se organizar conferências virtuais.

Grande abraço,

Gustavo Gusso

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Data de publicação: 20 de Junho, 2012

4º Ciclo de Conferências MGF XXI

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